Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку
Приказ МВД России от 16.02.2026 N 67 "Об установлении форм заявлений, сообщений, заключений, справок, журналов, образцов печатей и штампов, необходимых для оформления паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность граждан...

Оборотная сторона

Заявление о выдаче (замене) паспорта

12. Переменил (переменила) фамилию имя отчество (при наличии) и другие анкетные данные с

Фамилия

Пол

Рисунок 11 Муж. Рисунок 12 Жен.

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Номер записи акта

Дата записи акта

13. Результаты проверок

14. Принятое решение

Дата

Подпись

Фамилия имя отчество (при наличии) начальника подразделения по вопросам миграции

15. Поступил запрос из (наименование

подразделения)

в связи с (указать причину)

16. Поступило сообщение из (наименование подразделения по вопросам миграции)

об уничтожении в связи с (указать причину)

17. Паспорт уничтожен по акту (наименование подразделения по вопросам миграции, уничтожившего паспорт)

Код подразделения

Акт номер

дата

месяц

год

18. Другие сведения

19. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Подпись

Размер 210 мм x 148 мм,

изготавливается на перфокарточной бумаге.

Приложение N 1. Заявление о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации (Форма) Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, в другом субъекте Российской Федерации в связи с изменением места жительства либо места пребывания (Форма)