Приложение N 5. Заявление о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического проживания (Форма)

В ________________________________________

(Центр по вопросам миграции Министерства

внутренних дел Российской Федерации,

__________________________________________

подразделение по вопросам миграции

территориального органа Министерства

внутренних дел Российской Федерации

на региональном или районном уровне)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

заявителя, сведения об адресе места

жительства (пребывания), номере телефона

__________________________________________

и (или) адресе электронной почты

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

на территории Российской Федерации, на дому по месту жительства,

месту пребывания или фактического проживания

Прошу организовать прием заявления о выдаче (замене) паспорта

гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации на территории Российской Федерации, для

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

и (или) выдачу оформленного паспорта на дому по адресу: ___________________

___________________________________________________________________________

(место жительства или место пребывания либо фактического проживания

__________________________________________________________________________,

гражданина Российской Федерации, которому предоставляется

государственная услуга)

в связи с невозможностью явиться за предоставлением государственной услуги

о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации на территории Российской

Федерации, по состоянию здоровья, что подтверждается справкой или

медицинским заключением (копия прилагается).

Дата ____________________ ______________________

(дд/мм/гггг) (подпись)