Приложение N 16. Справка об утрате (хищении, признании вещественным доказательством) паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации (Форма)

Бланк

Центра по вопросам миграции

Министерства внутренних дел

Российской Федерации,

территориального органа

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

на региональном или районном

уровне

СПРАВКА

об утрате (хищении, признании вещественным доказательством)

паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации на территории

Российской Федерации

Гражданин ___________________________________________________ обратился

(фамилия, инициалы)

с заявлением ______________________________________________________________

(об утрате (хищении) паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

о выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации на территории Российской

Федерации, взамен паспорта,

___________________________________________________________________________

признанного органами предварительного расследования вещественным

доказательством по уголовному делу)

и сообщил следующие данные:

Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество (при наличии) ____________

дата рождения _________________ место рождения ____________________________

___________________________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

семейное положение ________________________________________________________

место жительства (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

где и при каких обстоятельствах утрачен документ (каким органом признан

вещественным доказательством) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

сведения об утраченном (признанном вещественным доказательством) документе:

серия ___ N ________, выдан _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Гражданину ___________________________________________ выдано временное

(фамилия, инициалы)

удостоверение личности N _______ сроком действия до "__" _______ 20__ года.

_____________________________________________ _________ ___________________

(должность, специальное звание (классный чин) (подпись) (инициалы, фамилия)

должностного лица Центра по вопросам

миграции Министерства внутренних дел

Российской Федерации, подразделения

по вопросам миграции территориального

органа Министерства внутренних дел

Российской Федерации на региональном

или районном уровне)