3.1.4.3. Антимикробная терапия микобактериоза у пациентов с ПЦД

Микобактериоз легких характеризуется наличием клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания с обязательной микробиологической идентификацией нетуберкулезных микобактерий (НТМБ).

Диагностически значимыми микробиологическими критериями микобактериоза являются: положительный результат на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов (КУМ) при микроскопии препаратов с окраской по Цилю-Нильсену или люминесцентными красителями, обнаружение ДНК НТМБ методом ПЦР, наличие роста НТМБ на питательных средах и подтверждение одного и того же вида микобактерий, как минимум из двух образцов диагностического материала [182, 183, 184, 185].

Приоритетным является подтверждение/исключение наличия нетуберкулезных микобактерий в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью. Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала. При отсутствии мокроты или невозможности собрать мокроту (возраст ребенка), могут исследоваться другие виды диагностических материалов (смыв с ротоглотки, промывные воды бронхов, аспирационный материал, браш-биоптат).

В случае обнаружения НТМБ в диагностическом материале необходима консультация специалиста по микобактериозам с целью назначения схемы препаратов и определения длительности лечения.

- Рекомендуется при назначении лечения пациентам с ПЦД и микобактериозом применять персонализированный подход с учетом:

-- теста на лекарственную чувствительность НТМБ;

-- массивности и длительности бактериовыделения;

-- сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к назначению определенных групп ПМП;

-- выраженности клинических проявлений (лихорадка, кашель с мокротой, одышка, кровохарканье и др.);

-- рентгенологических изменений (очаги, инфильтративные изменения, полости распада легочной ткани);

-- переносимости ПМП

с целью получения максимального эффекта и приемлемой безопасности терапии [182, 186, 187, 188, 189, 190, 191].

(УУР - C, УДД - 5)

Коммментарий: ПМП, применяемые у пациентов с ПЦД и микобактериозом, вызванным Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) представлены в Приложении А3.9, табл. 19, а значимые побочные эффекты и методы их контроля описаны в Приложении А3.9, табл. 20.

ПМП назначают в максимальных терапевтических дозах, соответствующих возрасту и, при необходимости, массе тела.

Лечение проводится в 2 фазы:

интенсивная фаза - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию НТМБ с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, рассасывание очаговых и инфильтративных изменений, закрытие полостей распада в легких;

фаза продолжения - направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений, а также восстановление функциональных возможностей организма.

- Рекомендуется критерием эффективного лечения микобактериоза и завершения интенсивной фазы у пациентов с ПЦД и микобактериозом считать отсутствие роста микобактерий на питательных средах не менее чем в трех последовательно (с интервалом 1 месяц) взятых образцах диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки) согласно имеющимся рекомендациям с целью адекватной оценки результатов АМТ [192].

(УУР - C, УДД - 5)

- Рекомендуется пациентам с ПЦД и микобактериозом в фазу продолжения лечения микробиологическое исследование диагностического материала (см. раздел 2.3) проводить с интервалом 2 мес. до окончания лечения с целью эрадикации причиннозначимого патогена [161, 184, 193].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарий: после завершения лечения микобактериоза необходимо постоянное наблюдение за состоянием пациента и регулярное, не реже чем раз в 6 месяцев микробиологическое исследование на наличие или отсутствие НТМБ в диагностическом материале [185].

Рецидив микобактериоза - появление клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования диагностического материала на НТМБ.

В случае рецидива микобактериоза необходимо повторное проведение лечения.

Не считается рецидивом микобактериоза обнаружение в диагностическом материале НТМБ, при отсутствии клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания [190, 191].

Принятие решения о лечении остается трудным, существует значительная неопределенность в отношении потенциальной пользы терапии и рисков развития побочных реакций от проведения длительной антимикробной терапии [183, 190, 191, 194].

- Категорически не рекомендуется пациентам с ПЦД с микобактериозом применение монотерапии любым ПМП, с целью предотвращения развития резистентности НТМБ [182, 183, 186, 187, 190].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии:

Длительность фазы продолжения зависит от клинической и рентгенологической динамики (стабилизация рентгенологической картины при сравнении результатов через 3 месяца лечения).