Приложение N 5

к руководству по безопасности

при использовании атомной энергии

"Рекомендации по порядку выполнения

анализа надежности систем и элементов

атомных станций, важных для безопасности,

и их функций", утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от "__" _______ 20__ г. N ____

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПОРЯДОК УЧЕТА ВЛИЯНИЯ ПЕРСОНАЛА

1. Для учета влияния персонала формируется перечень действий персонала, которые могут оказать влияние на выполнение анализируемой системой требуемых функций, описывается способ моделирования этих действий и оцениваются вероятности соответствующих ошибок (безошибочных действий) персонала.

2. Учет влияния персонала АС на надежность выполнения системой требуемой функции выполняется с учетом предположения, что свои действия персонал выполняет в соответствии с требованиями эксплуатационной документации.

3. При формировании перечня действий персонала разделяются на следующие категории:

действия при подтверждении работоспособного состояния (в том числе при испытаниях), техническом обслуживании или ремонте системы (действия до выполнения системой требуемой функции);

действия персонала в процессе выполнения системой требуемой функции, приводящие к отказу системы или ее элементов;

действия при нарушениях нормального функционирования системы (корректирующие действия).

Учитываются следующие виды ошибок персонала:

ошибки выполнения (ошибки выбора);

ошибки несвоевременного выполнения (несвоевременное обнаружение, диагностирование);

ошибки невыполнения (пропуск действия).

4. Учитываются действия персонала, связанные с техническим обслуживанием системы (ее элементов), которые могут привести к неготовности системы выполнить требуемые функции.

5. Вероятности ошибок персонала оцениваются с применением специализированных методов анализа надежности персонала.

6. При определении вероятности ошибок персонала действия персонала относят к одному из типов действий (поведения) персонала:

основанные на навыке;

основанные на правилах;

основанные на знаниях.

7. Учитываются следующие факторы, влияющие на вероятность совершения ошибки персонала:

временной фактор (время, которым располагает персонал АС для выполнения тех или иных требуемых действий). Временной фактор характеризуется резервами времени, которыми персонал располагает для принятия решения о выполнении действий, а также временем, необходимым для выполнения требуемых действий;

простота/сложность требуемых действий, степень детализации требуемых действий в эксплуатационной документации;

подготовка (опыт) персонала к действиям в аналогичных ситуациях;

отработанность взаимодействия и качество обмена информацией между различными категориями персонала АС, вовлеченными в выполнение требуемых действий;

возможность контроля и восстановления (наличие возможности проверить правильность поданной команды (выполненного действия), возможности повторить действие, выполнить операцию другим способом);

уровень стресса;

степень несоответствия условий окружающей среды, при которых выполняются требуемые действия, нормальным условиям;

качество интерфейса "человек-машина" (например, удобство считывания информации с показывающих приборов, работы с органами управления);

нагрузка на персонал (дискретные (поэтапные) операции, не требующие оперативного вмешательства в ход процесса, или динамичные операции, требующие высокой концентрации внимания);

зависимости в действиях персонала (например, выполнение неправильного действия вследствие неправильного считывания информации с контрольно-измерительных приборов).

8. Учитываются зависимости в действиях персонала, влияющие на надежность персонала, в том числе:

зависимости между действиями, выполняемыми одним и тем же оператором в рамках одной задачи;

зависимости внутри группы персонала, участвующего в решении одной задачи, включая контроль ее выполнения;

зависимости между разными задачами, решаемыми персоналом в процессе управления системой.

9. Учет влияния персонала выполняется последовательно в четыре этапа.

Этап 1. Анализ исходной информации:

определение перечня действий (ошибок) персонала, оказывающих влияние на надежность выполнения анализируемой системой требуемой функции;

анализ конструкторской и эксплуатационной документации;

анализ условий выполнения действий (ошибок) персонала;

опрос персонала - непосредственных исполнителей анализируемых действий (ошибок) (по возможности).

Этап 2. Отборочный анализ:

оценка надежности персонала при техническом обслуживании системы (элементов);

оценка надежности персонала при эксплуатации системы;

оценка надежности выполнения корректирующих действий персоналом при возникновении нарушений в работе системы;

выбор наиболее важных действий для детального анализа (по результатам предварительного количественного анализа надежности системы).

Этап 3. Детальный анализ надежности персонала (выполняется при необходимости):

определение последовательности действий при выполнении каждой задачи и критичных шагов;

анализ функций персонала на каждом шаге;

построение модели действий персонала;

анализ зависимостей в действиях персонала;

определение предварительных ("номинальных") значений вероятностей ошибок (безошибочных действий) персонала;

оценка относительного влияния формирующих поведение факторов;

оценка фактора восстановления и уровней зависимости;

определение показателей надежности персонала.

Этап 4. Оценка неопределенности значений вероятности ошибок персонала.

10. При предварительном анализе надежности системы, когда отсутствует конструктивная и схемная проработка оборудования, а также эксплуатационная документация, допускается проводить только отборочный анализ надежности персонала. При этом могут не рассматриваться действия персонала по предотвращению и прекращению возможных нарушений функционирования системы (корректирующие действия).

11. Для отборочного анализа используются скрининговые оценки действий персонала.

В таблице N 1 настоящего приложения представлены данные по оценкам вероятностей ошибочных действий персонала при техническом обслуживании систем и в процессе эксплуатации, рекомендованные для отборочного анализа.

Таблица N 1

Вероятности ошибочных действий персонала при техническом

обслуживании системы, а также в процессе эксплуатации

(использования системы по прямому назначению) [3]

Для оценки вероятностей ошибок персонала при выполнении действий, вызывающих нарушения нормальной эксплуатации АС при "ручном" выполнении операций по управлению системой (элементом), также могут быть использованы значения, представленные в таблице N 1 настоящего приложения.

12. В таблице N 2 настоящего приложения представлены рекомендуемые оценки вероятностей ошибочных действий персонала при нарушениях функционирования системы, которые учитывают факторы, влияющие на надежность персонала, и могут быть использованы для отборочного анализа.

Таблица N 2

Вероятности ошибочных действий персонала при нарушениях

функционирования системы [3]

13. Для оценки вероятности невыполнения определенной задачи, включающей набор действий персонала, используются следующие соотношения.

В случае, если невыполнение любого из набора действий, связанных с рассматриваемой задачей, приводит к ее невыполнению (неправильному выполнению), то результирующая вероятность ошибки персонала (Q) (для задачи в целом) определяется по формуле:

, (1)

где: q_i - вероятность ошибки при выполнении i-го действия.

В случае, если невыполнение задачи является следствием одновременного невыполнения каждого из набора действий, то вероятность ошибки персонала определяется по формуле:

, (2)

14. На основе отборочного анализа и результатов предварительного количественного анализа определяется набор действий персонала, которые оказывают значимое влияние на показатели надежности системы. Далее каждый отобранный набор действий персонала разбивается на элементарные действия и анализируются возможные ошибки при выполнении этих действий, например:

неправильное диагностирование ситуации;

невыполнение инструкции для определенного действия;

ошибочное считывание показаний приборов;

ошибочный выбор органов управления оборудованием.

Для каждого из элементарных действий определяются последствия их невыполнения (неправильного выполнения) с точки зрения влияния на выполнение задачи в целом.

15. Для каждого из определенных выше элементарных действий персонала оцениваются предварительные ("номинальные") значения вероятностей ошибки, которые не учитывают факторов, формирующих поведение персонала, факторов контроля и восстановления (исправления) ошибок. Для оценки предварительных значений вероятностей ошибочных действий персонала, связанных с принятием решения, используются значения, представленные в таблице N 3 настоящего приложения.

Таблица N 3

Предварительные ("номинальные") значения вероятностей

ошибочных действий персонала, связанных с принятием решения

в зависимости от располагаемого времени [4]

В таблицах N 4, 5, 6 настоящего приложения представлены справочные данные для предварительных ("номинальных") значений вероятностей ошибочных действий персонала при непосредственном выполнении действий (то есть ошибочных действий, не связанных с принятием решения).

Таблица N 4

Предварительные ("номинальные") значения

вероятностей ошибочных действий персонала, не связанных

с принятием решения

Таблица N 5

Предварительные ("номинальные") значения

вероятностей ошибочных действий персонала, не связанных

с принятием решения

Таблица N 6

Предварительные ("номинальные") значения

вероятностей ошибочных действий персонала, не связанных

с принятием решения

16. К факторам, оказывающим влияние на надежность персонала, относятся уровень подготовки (квалификация) персонала, уровень нагрузки (дискретность выполняемых операций, динамичность задачи), условия взаимодействия персонала, уровень стресса. Исходя из сочетания указанных факторов, оценивается коэффициент формирующих поведение факторов как сомножитель к предварительным ("номинальным") оценкам вероятностей ошибок персонала. Справочные данные для учета формирующих поведение факторов (К_фп) содержатся в литературных источниках (в частности, в источниках, перечисленных в Приложении N 3 к настоящему Руководству по безопасности). Так же в литературных источниках содержатся значения условной вероятности (F_к/в) того, что ошибка не будет проконтролирована и восстановлена в зависимости от условий контроля, наличия второго оператора или контролирующего лица, резерва времени, квалификации персонала, уровня стресса.

17. Зная время, необходимое для выполнения персоналом задачи (действия) Т_необх., располагаемое время Т_расп. и используя данные зависимости, можно получить вероятность ошибки персонала. На рисунке 1 настоящего приложения представлена зависимость ошибки персонала от нормализованного времени, которое определяется по формуле:

, (3)

Рисунок 1. Зависимости вероятности ошибки персонала от располагаемого времени и типа поведения (А - действия, основанные на навыках, Б - действия, основанные на правилах, В - действия, основанные на знаниях)

18. В тех случаях, когда любое из элементарных ошибочных действий является критичным для выполнения задачи в целом, вероятность ошибочного невыполнения задачи определяется по формуле (1) настоящего приложения. При этом в оценках вероятности ошибок персонала q_i номинальные значения корректируются с учетом формирующих поведение факторов (коэффициент К_фп) и факторов контроля и восстановления - исправления ошибок, с вероятностью невыполнения F_к/в, учитывающих зависимость вероятностей ошибок между разными действиями, выполняемыми командой операторов (либо одним оператором):

q_i = q_i^ном · К_фп · F_к/в. (4)

В отдельных случаях результирующая вероятность невыполнения задачи в целом определяется по соотношению (2) настоящего приложения как произведение вероятностей отдельных ошибочных действий, когда только сочетание всех ошибок приводит к невыполнению задачи. При более разветвленных зависимостях выполнения задачи от элементарных действий расчет результирующего показателя надежности персонала проводится в соответствии со структурной моделью (например, деревом событий), специального разрабатываемой для анализа надежности персонала в рассматриваемой задаче при одновременном использовании соотношений (1) и (2) настоящего приложения.

19. Границы неопределенности для вероятностей элементарных ошибочных действий персонала задаются с помощью фактора ошибки для показателя (отношение 95% квантиля к медиане распределения). В отношении скрининговых оценок вероятностей ошибок персонала рекомендуется использовать следующие значения фактора ошибки:

поэтапные действия (при нормальных условиях):

1) оцененная вероятность < 0,001..........................10

2) оцененная вероятность 0,001 - 0,01......................3

3) оцененная вероятность > 0,01............................5

динамичные действия (в напряженных аварийных условиях):

1) оцененная вероятность < 0,001..........................10

2) оцененная вероятность 0,001 - 0,1.......................5

3) оцененная вероятность > 0,1.............................3

Рекомендации по выбору границ неопределенности для оцененных вероятностей ошибок персонала приведены в таблице N 7 настоящего приложения.

Таблица N 7

Рекомендации по выбору границ неопределенности для оцененных

вероятностей ошибок персонала