кассы букмекерских контор

┌───┬────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Место установки объекта │ Количество единиц │

│п/п│ налогообложения <*> │ (прописью) │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│Итого │ │

└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

Всего количество объектов налогообложения составляет _____________

(прописью)

__________________________________________________________ единиц.

--------------------------------

<*> Место установки объекта налогообложения - наименование

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома; другие места расположения объекта

налогообложения (например, станция метро, парк культуры и отдыха).

Основание: заявление о регистрации объекта (объектов)

налогообложения налогом на игорный бизнес ________________________

(полное наименование

__________________________________________________________________

организации; фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

от "__" ____________ 20__ г.

Дата представления в налоговый орган "__" ______________ 20__ г.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

__________________________________ _____________ _________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия,

инициалы)

М.П.

Свидетельство получено

Руководитель организации

(Индивидуальный предприниматель) _____________ _________________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

Свидетельство получено

Уполномоченный представитель _____________ _________________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

"__" ____________ 20__ г.