Таблица 12. Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые установленным) в отчетном периоде (человек)

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)

ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ

УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Таблица 12

┌───────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ Численность пострадавших │

│ │строк│ │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│По несчастным случаям │ 1 │ │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│ в том числе со смертельным│ 2 │ │

│ исходом │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│По профессиональным│ 3 │ │

│заболеваниям │ │ │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) │ 4 │ │

├───────────────────────────────┼─────┼──────────────────────────┤

│в том числе пострадавших│ 5 │ │

│(застрахованных) по случаям,│ │ │

│закончившимся только│ │ │

│временной нетрудоспособностью │ │ │

└───────────────────────────────┴─────┴──────────────────────────┘

М.П. "__" ___________ 200_ г.

Руководитель предприятия ___________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)