Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 40)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___________

о регистрации по месту пребывания

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он (она) зарегистрирован (зарегистрирована) по месту пребывания

по адресу:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная

___________________________________________________________________________

территория), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

___________________________________________________________________________

структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание

__________________________________________________________________________,

(строение), помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры

(при наличии)

на срок с "__" _____________ ____ г. по "__" _____________ ____ г.

Документ (сведения) о рождении:

Реквизиты записи акта о рождении (в случае государственной регистрации

рождения уполномоченным органом Российской Федерации)

Номер записи ______________________________________________________________

Дата составления "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация

___________________________________________________________________________

рождения в соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ

"Об актах гражданского состояния")

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения (в случае регистрации

рождения, произведенной компетентными органами иностранных государств за

пределами Российской Федерации)

Серия __________ N ________________________________________________________

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование компетентного органа иностранного государства,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

Начальник (руководитель) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, код подразделения)

___________ (_______________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП "__" _____________ ____ г.