Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 39)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N __________

о регистрации по месту пребывания

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он (она) зарегистрирован (зарегистрирована) по месту пребывания

по адресу:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная

___________________________________________________________________________

территория), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

___________________________________________________________________________

структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание

__________________________________________________________________________,

(строение), помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры

(при наличии)

на срок с "__" _____________ ____ г. по "__" _____________ ____ г.

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность,

вид ______________, серия _________________ N ____________________________,

дата выдачи "__" _____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа, код)

Начальник (руководитель) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, код подразделения)

___________ (_______________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП "__" _____________ ____ г.