Приложение N 5. Заявка юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на временное присоединение энергопринимающих устройств

Приложение N 5

к Правилам технологического

присоединения энергопринимающих

устройств потребителей

электрической энергии, объектов

по производству электрической

энергии, а также объектов

электросетевого хозяйства,

принадлежащих сетевым организациям

и иным лицам, к электрическим сетям

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 11.06.2015 N 588)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВКА

юридического лица (индивидуального предпринимателя),

физического лица на временное присоединение

энергопринимающих устройств

1. ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,

отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер

записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и

дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Паспортные данные <2>: серия _____________ номер ______________________

выдан (кем, когда) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________

__________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. В связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение:

__________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных ____________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет <3>

____________ кВт при напряжении <4> _____ кВ.

6. Характер нагрузки __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Срок электроснабжения по временной схеме <5> ______________________.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение <6> ___________.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) _________________________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(контактный телефон)

_________________ ___________

(должность) (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------

<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

<2> Для физических лиц.

<3> В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.

<4> Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

<5> При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.

Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.

Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.

<6> Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.