I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ___________________ имя (имена) _______________________

отчество _________________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с

фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных

в п. 1) и период их использования ________________________________

3. Пол ______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________

5. Место рождения (государство, полный адрес) ____________________

__________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указывается с согласия

заявителя)

__________________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ____________

8. Гражданство (по рождению) _____________________________________

9. Государство настоящего гражданства ____________________________

10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания __________

__________________________________________________________________

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и

по каким причинам ________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Образование __________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ____________

__________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ____________

__________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем

выдан ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия ____________________

13. Родной язык __________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно,

читает и переводит со словарем, может объясниться) _______________

Обратный перевод с русского

языка сделан _______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _______________________

(подпись заявителя)

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или

иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы,

учебы):

┌─────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────┐

│ Место работы (службы) и ее полный адрес │ Должность │ Годы │

│ │ │работы│

├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────┘

16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности,

места, полного адреса и периода работы) __________________________

__________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время ______________________________

(если да, то указать, где,

кем, с какого времени)

__________________________________________________________________

16.2. Если не работает, указать источник средств существования ___

__________________________________________________________________

17. Является ли военная или иная государственная служба в

государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного

местожительства) обязательной ____________________________________

(если да, то указать призывной

возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял ли заявитель на военной службе _____________________

(если да, то где,

добровольно или

по призыву)

17.2. Завершил ли установленный срок службы ______________________

(да, нет)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с __________ по __________

17.4. Род войск ________________, последнее звание _______________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _______________

__________________________________________________________________

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или

другие правоохранительные органы в каких-либо государствах _______

__________________________________________________________________

(если да, то указать, где, кто, когда и за что)

__________________________________________________________________

19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением

насилия __________________________________________________________

(если да, то описать характер инцидентов

и участие в них заявителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию

__________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и на территории

какого государства)

20.1. Состоялось ли решение суда _________________________________

(если да, то указать характер

обвинения и вынесенный

__________________________________________________________________

приговор, где отбывал наказание, основание

и дату освобождения)

__________________________________________________________________

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с

осуждением _______________________________________________________

(если да, то перечислить их)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает

заявитель ________________________________________________________

(указывается с согласия заявителя)

Обратный перевод с русского

языка сделан _______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _______________________

(подпись заявителя)

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой

форме ____________________________________________________________

(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее

время, - указывается с согласия заявителя)

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-

либо психическим заболеванием ____________________________________

(если да, то указать, каким

заболеванием, - указывается

с согласия заявителя)

21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ___________________________

(если да, то указать

__________________________________________________________________

его результат и приложить документ, подтверждающий его

прохождение, - указывается с согласия заявителя)