Медицинская характеристика (Форма N 2)

Форма N 2

Бланк

медицинской организации

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

находится под наблюдением медицинской организации

с _______________, состоит (состоял) на диспансерном наблюдении по поводу

__________________________________________________________________________.

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в органах внутренних дел Российской Федерации обращался за

медицинской помощью по поводу _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ___________________.

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья ______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Предварительный диагноз __________________________________________________.

Врач ____________________________

М.П. (подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Отрывной талон к медицинской характеристике

(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента,

получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",

утвержденную приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н <1>)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

освидетельствован ________________________________________________________.

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от ____________ N ____________________

(дата) (номер заключения)

__________________________________________________________________________.

(указать диагноз и заключение военно-врачебной комиссии

о категории годности)

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614), приказом Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186н (зарегистрирован Минюстом России 27 ноября 2020 г. N 61121), приказом Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190н (зарегистрирован Минюстом России 21 мая 2024 г. N 78223).

Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1) Акт медицинского освидетельствования (Форма N 3)