2.3. Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

- Рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (pH) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и бактериального вагиноза как возможной причины бесплодия [30], [31], [32], [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Нарушение микрофлоры влагалища ассоциировано с бесплодием [31], [32] и самопроизвольным выкидышем [30]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с бактериальным вагинозом - см. клинические рекомендации "Бактериальный вагиноз" [34]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с вульвовагинитом - см. клинические рекомендации "Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы" (проект) [35].

- Рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта как возможной причины бесплодия [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ассоциировано с бесплодием [36], [37], [38], [39], [40], [42] и самопроизвольным выкидышем [38], [41]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с ИППП - см. клинические рекомендации "Гонококковая инфекция" [43], "Урогенитальный трихомониаз" [44], "Хламидийная инфекция" [45], "Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium" [46].

- Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железы как возможной причины бесплодия [47], [48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Заболевания щитовидной железы ассоциированы с бесплодием и самопроизвольным выкидышем [47], [48]. При выявлении нарушения функции щитовидной железы рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с гипотиреозом - см. клинические рекомендации "Гипотиреоз" [49].

- Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня пролактина в крови на 2 - 5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью исключения или выявления и лечения гиперпролактинемии как возможной причины бесплодия [50], [51]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Гиперпролактинемия ассоциирована с бесплодием [50], [51]. При выявлении гиперпролактинемии рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с гиперпролактинемией - см. клинические рекомендации "Гиперпролактинемия" (проект) [51].

- Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови на 2 - 5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления причины нарушения менструального цикла как возможной причины бесплодия [24], [52], [53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, включают: олигоменорею, аменорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием [52], [53]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с аменореей и олигоменореей - см. клинические рекомендации "Аменорея и олигоменорея" [54].

- Рекомендовано направить пациентку с аменореей на исследование уровня общего эстрадиола в крови с целью выявления причины аменореи [53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано направить пациентку с нормогонадотропной аменореей и/или с гиперандрогенией на исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови, на 2 - 5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления причины аменореи и/или гиперандрогении как возможной причины бесплодия [53], [54], [55, 56], [57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция) [58]. Наиболее частая причина гиперандрогенемии - синдром поликистозных яичников (СПЯ). Алгоритм обследования и лечения пациенток с СПЯ - см. клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников" [58]. Рекомендовано оценить уровень свободного тестостерона по индексу свободных андрогенов. Если уровень тестостерона или свободного тестостерона не повышен, рекомендовано исследование уровня андростендиона в крови и исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови, отмечая их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС [59].

- Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня прогестерона в крови через 5 - 7 дней после предполагаемой овуляции или за 5 - 7 дней до предполагаемой менструации, или использование теста для определения овуляции за 1 - 2 дня до предполагаемой овуляции с целью установления наличия или отсутствия овуляции как возможной причины бесплодия [60], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня прогестерона в крови, включают: олигоменорею, полименорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием [52], [53]. Уровень прогестерона, который может подтверждать факт произошедшей овуляции - см. клинические рекомендации "Синдром поликистозных яичников" [58]. Коммерческие тесты идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням [62].

- С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму [63], [64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Не рекомендовано направлять пациентку на определение содержания антиспермальных антител в цервикальной слизи (посткоитальный тест) с целью уточнения причины бесплодия [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Данный тест основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vivo. Убедительные данные о связи его результатов с наступлением беременности отсутствуют.

Лабораторные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ:

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (далее - ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови [67], [68, 69], [70], [71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ инфекции", стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена p24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА [72]. При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой переноса криоконсервированного/размороженного эмбриона (ПРЭ).

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови [76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови [78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G рекомендована вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ) (Cytomegalovirus) в крови [79, 80], [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков [30], [32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациенток с бактериальным вагинозом - см. клинические рекомендации "Бактериальный вагиноз" [34]. Алгоритм обследования и лечения пациенток с вульвовагинитом - см. клинические рекомендации "Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы" (проект) [35].

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациентов с ИППП - см. клинические рекомендации "Гонококковая инфекция" [43], "Урогенитальный трихомониаз" [44], "Хламидийная инфекция" [45], "Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium" [46]. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) [82, 83], [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера с целью определения риска резус-конфликта в случае наступления беременности.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ крови [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня ферритина в крови, как наиболее точного показателя определения уровня железа [87]. При выявлении отклонений в показателях общего (клинического) анализа крови рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на анализ крови биохимический общетерапевтический [88], [89 - 91], [92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Биохимический общетерапевтический анализ крови включает: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) в крови, исследование уровня глюкозы в крови. При выявлении отклонений в показателях биохимического общетерапевтического анализа крови рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ мочи [93], [94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При выявлении отклонений в показателях общего (клинического) анализа мочи рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки [96].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки" [97].

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) рекомендовано направить пациентку на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови на 2 - 5 день менструального цикла [98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Уровень ФСГ 25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников [99]. Уровень ФСГ > 15 - 20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию с низкой чувствительностью, но высокой специфичностью [100], [101], [102]. Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) рекомендовано направить пациентку на исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови [16], [1], [103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв оценивается в совокупности с КАФ. Уровень АМГ < 0,5 - 1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ [1], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. При автоматизированном анализе АМГ пороговым уровнем при 90% специфичности и 74,1% чувствительности для прогнозирования низкого ответа был определен уровень 0,93 нг/мл [4]. Уровень АМГ > 4,7 - 4,9 нг/мл связан с СПЯ [104], [105], [106], > 3,4 нг/мл - с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ [12]. Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ без индукции овуляции.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму [107], [108]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.