2.4. Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

- Рекомендовано направить пациентку на УЗИ органов малого таза комплексное в раннюю фолликулярную фазу цикла (при наличии менструального цикла, либо независимо от дня менструального цикла при аменорее) с определением количества антральных фолликулов (КАФ) с целью исключения или выявления и лечения гинекологических заболеваний как возможных причин бесплодия [2], [109].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: УЗИ органов малого таза рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, синехии), толщины эндометрия, а также определения КАФ. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3 - 10 мм в наибольшей двумерной плоскости. При наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке) пациентке может быть показана магнитно-резонансная томографиия органов малого таза.

- Рекомендовано направить пациентку на гистеросальпингографию (ГСГ) или контрастную эхогистеросальпингоскопию с целью исключения или выявления патологии матки и маточных труб как возможной причины бесплодия [110], [111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ГСГ и контрастная эхогистеросальпингоскопия имеют одинаковую точность для оценки состояния маточных труб [112]. Однако диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ [113]. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру. При хирургическом лечении на этапе планирования беременности альтернативой ГСГ является оценка проходимости маточных труб в процессе выполнения хирургического вмешательства.

- Не рекомендовано рутинно направлять пациентку на биопсию тканей матки (эндометрия) с целью уточнения причины бесплодия [114], [115].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Данное исследование не показало свою эффективность для рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

- Рекомендовано направить пациентку с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ на гистероскопию с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии как возможной причины бесплодия [116], [117].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При отсутствии данных за внутриматочную патологию по данным УЗИ гистероскопия нецелесообразна, так как не увеличивает частоту живорождения [118], [119], [120].

- Рекомендовано направить пациентку с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, на лапароскопию диагностическую с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний как возможной причины бесплодия [121], [122], [123], [124], [125].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При отсутствии данных за гинекологические заболевания, требующих хирургического лечения, лапароскопия диагностическая нецелесообразна, так как не увеличивает частоту наступления беременности [126].

Инструментальные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ:

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на УЗИ матки и придатков трансвагинальное с УЗИ фолликулогенеза (при невозможности или необходимости - УЗИ матки и придатков трансабдоминальное) в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ [2], [16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Овариальный резерв оценивается в совокупности с уровнем АМГ. КАФ < 5 - 7 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ [1], [2], [3]. КАФ 24 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием СГЯ в программах ВРТ [12].

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на флюорографию легких или рентгенографию легких [127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выявлении патологических изменений на флюорограмме или рентгенограмме рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на регистрацию электрокардиограммы [128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выявлении патологических изменений на электрокардиограмме рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

- С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на УЗИ молочных желез в 1-й фазе менструального цикла (при регулярном ритме менструаций), либо независимо от дня менструального цикла при олиго-аменорее, с возраста 40 лет и старше - дополнительно на маммографию [129], [130].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с доброкачественной дисплазией молочной железы, а также принципы маршрутизации пациенток с различной оценкой по системе BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) - см. клинические рекомендации "Доброкачественная дисплазия молочной железы" [29].

- С целью мониторинга овариальной стимуляции в программе ВРТ и индукции овуляции в программе ВМИ рекомендовано УЗИ фолликулогенеза [24], [131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Задачами УЗ-мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия. Кратность УЗИ фолликулогенеза определяется врачом-акушером-гинекологом в зависимости от клинической ситуации. Проведение гормонального мониторинга в дополнение к УЗ-мониторингу не увеличивает эффективности программ ВРТ [16].

- С целью оценки состояния внутренних половых органов перед ПЭ (ПРЭ) и во время ПЭ (ПРЭ) в программе ВРТ пациентке рекомендовано УЗИ матки и придатков [132], [133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При УЗИ измеряется длина полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.