Приложение N 1. Протокол о задержании маломерного судна

ПРОТОКОЛ N 000

О ЗАДЕРЖАНИИ МАЛОМЕРНОГО СУДНА

"__" _________ 200_ г. "__" часов "__" минут _____________________

(место задержания

- водоем, район)

Я, ______________________________________________________________,

(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество лица,

составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что на основании ст. 27.13

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

задержал маломерное судно:

тип ____________ гос. регистр. N __________ N корпуса ____________

количество и тип двигателей ______________ N двигателя(лей) ______

___________, зарегистрированное на ______________________________,

(фамилия, имя, отчество или

организация-судовладелец)

проживающего (зарегистрированную) по адресу ______________________

_________________________, судовой билет N ______________________,

за совершение нарушения, предусмотренного частью _____ статьи 11.9

КоАП РФ, допущенного гражданином(кой)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

проживающим(ей) ________________________________ тел. ___________,

работающим(ей) _________________________________ тел. ___________.

Маломерное судно отбуксировано и передано для хранения на

специализированную стоянку: ______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей хранение маломерного

судна, фактический адрес специализированной стоянки, телефон)

Результаты внешнего осмотра судна ________________________________

(состояние корпуса, двигателей

__________________________________________________________________

и оборудования)

Имущество, находящееся на судне: _________________________________

__________________________________________________________________

Понятые:

1. Фамилия _______________ Имя _________ Отчество ________________

адрес места жительства ___________________________________________

2. Фамилия _______________ Имя _________ Отчество ________________

адрес места жительства ___________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Подпись должностного лица, принявшего судно на хранение __________

(подпись,

фамилия,

инициалы)

Копию протокола получил(а) ________________ ______________________

(судоводитель, (подпись/отметка об

владелец отказе)

судна)

Выдача маломерного судна разрешена _______________ _______________

(должность, (подпись,

фамилия, дата, время)

инициалы)

<*> Маломерное судно возвращено "__" ____________________ 200_ г.,

в "__" час. "__" мин.

______________________________________________ ___________________

(должность, фамилия, инициалы лица, (подпись)

выдавшего маломерное судно)

______________________________________________ ___________________

(фамилия, инициалы лица, получившего (подпись)

маломерное судно)

--------------------------------

<*> Заполняется в экземплярах протокола, выданных

ответственному за хранение судна и судоводителю (владельцу судна).