Приложение № 1
к Приказу МЧС России
от 21.05.2004 № 230
ПРОТОКОЛ №	000	
о задержании маломерного судна
“		”		200		 г.  “		” часов  “		” минут		
	(место задержания – водоем, район)	
Я,  	,
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что на основании ст. 27.13 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях задержал маломерное судно:
тип		гос. регистр. №		№ корпуса		
количество и тип двигателей		№ двигателя(лей)		
	, зарегистрированное на		,	
		(фамилия, имя, отчество или организация-судовладелец)		
проживающего (зарегистрированную) по адресу  

	, судовой билет №		,	
за совершение нарушения, предусмотренного частью		статьи 11.9 КоАП РФ, 	
допущенного гражданином(кой)
																														
(фамилия)	(имя)	(отчество)	
проживающим(ей)		тел.		,	
работающим(ей)		тел.		.	
Маломерное судно отбуксировано и передано для хранения на специализированную стоянку:

(наименование организации, осуществляющей хранение маломерного судна, фактический адрес специализированной стоянки, телефон)
Результаты внешнего осмотра судна  
(состояние корпуса, двигателей и оборудования)

Имущество, находящееся на судне:  

Понятые:
1. Фамилия		Имя		Отчество		
адрес места жительства  

2. Фамилия		Имя		Отчество		
адрес места жительства  

Подпись должностного лица, составившего протокол  

Подпись должностного лица, принявшего судно на хранение  
(подпись, фамилия, инициалы)
Копию протокола получил(а)				
	(судоводитель, владелец судна)		(подпись/отметка об отказе)	

Выдача маломерного судна разрешена				
	(должность, фамилия, инициалы)		(подпись, дата, время)	

* Маломерное судно возвращено “		”		200		г. в “		” час.  “		” мин.	
			
(должность, фамилия, инициалы лица, выдавшего маломерное судно)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы лица, получившего маломерное судно)		(подпись)