III - Медицинская информация

А - Значимые системные заболевания (не заболевания глаз) и иные медицинские данные:

Да: 00000026.wmz

Copy from MDF (see page for instructions)

Нет 00000027.wmz

Б - Анамнез, глазной статус (кратко):

Офтальмологический диагноз:

00000028.wmz Стабильно ___ лет

Ухудшение 00000029.wmz

Предполагаемые вмешательства: Нет 00000030.wmz Да 00000031.wmz

Используемые глазные капли: Нет Да:

Аллергия на глазные капли: Нет 00000032.wmz Да: 00000033.wmz ________________________________________

Используются на соревнованиях: Средства коррекции: Нет 00000034.wmz Да 00000035.wmz Протез: Да: 00000036.wmz OD 00000037.wmz OS 00000038.wmz

Очки 00000039.wmz

Контактные линзы 00000040.wmz

Темные очки или очки с фильтрами 00000041.wmz

Средства коррекции, используемые на соревнованиях (оптическая сила):

Правый глаз: Sph _________ Cyl __________ Ax ________

Левый глаз: Sph _________ Cyl __________ Ax ________