Приложение N 1. Заявка медицинской организации на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (форма)

Приложение N 1

к Правилам финансового обеспечения

в 2024 году расходов на медицинскую

помощь, оказанную в медицинских

организациях, подведомственных

органам исполнительной власти Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, в соответствии

с едиными требованиями базовой программы

обязательного медицинского страхования,

гражданам Российской Федерации,

иностранным гражданам и лицам

без гражданства, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, проживающим в иных

субъектах Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

ЗАЯВКА

медицинской организации на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования

за _____________________ 2024 г.

(месяц)

		Коды
от ______________ 2024 г. (дата)	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации	по ОКТМО
Наименование медицинской организации
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по Сводному реестру
Единица измерения (рублей)	по ОКЕИ	384

N п/п	Виды и условия оказания медицинской помощи	Единица измерения	Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица	Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу	Объемы предоставленной медицинской помощи (число вызовов, посещений (комплексных обращений), обращений, случаев лечения, случаев госпитализации)	Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей)	Расходы на оказание медицинской помощи (рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8 = 7 x 6
1.	Скорая медицинская помощь	вызов				3657,3
1.1.
2.	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях	посещение (комплексное обращение), обращение				1302,6
2.1.
3.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара	случай лечения				26664,4
3.1.
4.	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара	случай госпитализации				43203,4
4.1.
5.	Итого	x	x	x	x	x

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
"__" _________________ 2024 г. (дата составления)

Правила финансового обеспечения в 2024 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации Приложение N 2. Счет на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)