Приложение N 2. Счет на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)

Приложение N 2

к Правилам финансового обеспечения

в 2024 году расходов на медицинскую

помощь, оказанную в медицинских

организациях, подведомственных

органам исполнительной власти Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, в соответствии

с едиными требованиями базовой программы

обязательного медицинского страхования,

гражданам Российской Федерации,

иностранным гражданам и лицам

без гражданства, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, проживающим в иных

субъектах Российской Федерации

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

СЧЕТ N

на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за __________________ 2024 г.

(месяц)

ИНН ____________________ КПП ________________
ОГРН ________________________________________
ОКПО _________________ ОКВЭД _______________
Банк получателя ________________________________
БИК _________________________________________
Счет N _______________________________________
Кор. счет N ___________________________________
Плательщик
	(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

		Коды
от ______________ 2024 г. (дата)	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации	по ОКТМО
Наименование медицинской организации
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по Сводному реестру
Сумма прописью _______________ рублей ____ копеек

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП
"__" ___________ 2024 г.

Приложение к счету

Приложение N 1. Заявка медицинской организации на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (форма) Приложение к счету