Терапевт (предварительное освидетельствование)

2

Питание: ______________________________________________ ИМТ: ________ кг/м

Кожные покровы: ___________________________________________________________

Видимые слизистые: ________________________________________________________

Эндокринная система: ______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________

___________________________________________________________________________

Тоны: _____________________________________________________________________

Органы дыхания: ЧД ___________/мин. _______________________________________

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень: ___________________________________________________________________

Селезенка: _____________________________ Почки: ___________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" ________________ 20__ г. _________/___________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)