Хирург (окончательное освидетельствование)

Общее физическое развитие: ________________________________________________

Кожа и видимые слизистые: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________

Мышечная система: _________________________________________________________

Костная система и суставы: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды: ____________________________________________________

Мочеполовая система: ______________________________________________________

Анус и прямая кишка: ______________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" __________ 20__ г. __________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)