Акт медицинского освидетельствования (Форма N 2)

Форма N 2

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

┌─ ─┐

Терапевт ___ Стоматолог ___ Офтальмолог ___ │ │

Оториноларинголог ___ Хирург ___

Невролог __ Психиатр ___ Гинеколог ___ │ Место

Дерматовенеролог ___ для

│фотографии

АКТ N ____

медицинского освидетельствования │

└─ ─ ─ ─ ─ ─┘