II. Медицинская часть акта

Паспортные данные и сведения военного билета (приписного

удостоверения) о категории годности к военной службе

(для лиц, поступающих на службу):

______________________________________________________________________

Серия: ____, номер: _____, дата выдачи паспорта: "__" ________ 20__ г.

Проживание по последнему месту регистрации с ________ по ________

Сведения военного билета (приписного удостоверения) о годности

к военной службе и категории предназначения __________________________

(указать наименование

документа)

______________________________________________________________________

Серия: ________, номер: __________, дата выдачи: "__" ________ 20__ г.

Сведения служебного удостоверения (для сотрудников): _________________

______________________________________________________________________

Серия: ________, номер: __________, дата выдачи: "__" ________ 20__ г.

Звание: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сведения о категории годности к военной службе (приравненной службе)

лиц, ранее проходивших (проходящих) военную службу (приравненную

службу): _____________________________________________________________

(наименование ВВК,

______________________________________________________________________

номер и дата заключения ВВК, статья и графа расписания болезней,

действовавшего на момент освидетельствования, категория

______________________________________________________________________

годности, приказ об увольнении (номер, дата, основания для увольнения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Жалобы освидетельствуемого и другая информация: ________________

________________________________________________________________

Хирург: ________________________________________________________

________________________________________________________________ Место

________________________________________________________________ вкле-

Терапевт: ______________________________________________________ ива-

________________________________________________________________ ния

________________________________________________________________ на-

________________________________________________________________ пра-

Невролог: ______________________________________________________ вле-

________________________________________________________________ ния

________________________________________________________________ на

________________________________________________________________ меди-

Психиатр: ______________________________________________________ цин-

________________________________________________________________ ское

________________________________________________________________ осви-

Офтальмолог: ___________________________________________________ де-

________________________________________________________________ тель-

________________________________________________________________ ство-

________________________________________________________________ вание

Оториноларинголог: _____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дерматовенеролог: ______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Гинеколог: _____________________________________________________

Стоматолог: ____________________________________________________