3. Сведения о законном представителе пациента (при наличии)

3.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2

Дата рождения

3.3

Место рождения

3.4

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

3.5

Законный представитель (мать/отец/опекун/попечитель)

3.6

Адрес места жительства

3.7

Адрес места пребывания

3.8

Документ, удостоверяющий личность

3.9

вид

3.10

серия

3.11

номер

3.12

дата выдачи

3.13

кем выдан