4. Информация о лекарственном препарате

(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение

лекарственным препаратом)

4.1

Международное непатентованное наименование

4.2

Лекарственная форма

4.3

Дозировка

4.4

Код по анатомо-терапевтическо-химической классификации

4.5

Наименование по анатомо-терапевтическо-химической классификации

4.6

Потребность на планируемый период (в единицах измерения)

4.7

Потребность на планируемый период (в упаковках)

4.8

Сведения о назначенном лекарственном препарате (способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения)