2. Сведения о ребенке

2.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2

Дата рождения

2.3

Место рождения

2.4

Пол

2.5

Гражданство

2.6

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

2.7

Адрес места жительства

2.8

Адрес места пребывания

2.9

Документ, удостоверяющий личность

2.10

вид

2.11

серия

2.12

номер

2.13

дата выдачи

2.14

кем выдан

2.15

Полис обязательного медицинского страхования

2.16

серия

2.17

номер

2.18

страховая медицинская организация

2.19

Заболевание

2.20

Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

2.21

Планируемая продолжительность обеспечения лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации, медицинской помощью (нужное подчеркнуть) (календарных дней)