Приложение N 22. Заявление на прекращение разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение N 22

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Просим прекратить разрешение на совместное использование радиочастот или

радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально заверенные копии доверенности от юридических

лиц на право обращения в Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на

использование радиочастот или радиочастотных каналов

(в случае обращения филиала или структурного

подразделения, а также уполномоченного лица от имени

юридического лица).

2. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное

использование радиочастот или радиочастотных каналов. <2>

Руководитель <3> ________________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ

и обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> При наличии.

<3> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1. Согласие на прекращение разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение N 1. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов Приложение N 1. Согласие на прекращение разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов