Приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1396н (ред. от 18.05.2023) "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России...

Приложение N 3. Дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 3

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

в рамках базовой программы

обязательного медицинского

страхования, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 декабря 2020 г. N 1396н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минздрава России от 25.11.2021 N 1098н,

от 18.05.2023 N 237н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Дополнительное соглашение

к договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках

базовой программы обязательного медицинского страхования

от "__" __________ 20__ г. N ________________

(дата договора) (номер договора)

г. _____________________________________________

(место заключения дополнительного соглашения)

"__" ________________________________ 20__ г.

(дата заключения дополнительного соглашения)

N ____________________

(номер дополнительного соглашения)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в

дальнейшем "Фонд", в лице _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с одной стороны и ________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, функции

и полномочия учредителя в отношении которой осуществляет

Правительство Российской Федерации или федеральной орган

исполнительной власти, и включенной Федеральным фондом

в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с другой стороны, далее при совместном упоминании именуемые "Стороны", в

соответствии с пунктом 34 Договора об оказании и оплате медицинской помощи

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

от "__" __________________ 20__ г. N __________ (далее - Договор) заключили

(указывается дата и номер Договора)

настоящее Дополнительное соглашение к Договору о нижеследующем:

1. Внести в Договор следующие изменения: <1>

1.1. В преамбуле Договора:

1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:

"Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в

дальнейшем "Фонд", в лице _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________".

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

1.1.2. Сведения об Организации изложить в следующей редакции:

"_________________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя

в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации

или федеральной орган исполнительной власти, и включенной Федеральным

фондом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________".

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

1.1.3. Утратил силу.

1.1.4. Приложение N 1 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.5. Приложение N 2 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.6. Приложение N 3 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.6.1. Приложение N 4 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.7.1. Пункт 39.1 изложить в следующей редакции: <2>

"39.1. _______________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения

Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП _____________________________ Банковские реквизиты: ___________________

__________________________________________________________________________,

(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый

казначейский счет, или наименование кредитной организации, в которой

открыт расчетный счет)

БИК ______________________________________________________________________,

(указывается банковский идентификационный код территориального органа

Федерального казначейства или кредитной организации)

Единый казначейский счет _______________________,

Казначейский счет _______________________, Лицевой счет __________________,

открытый в _______________________________________________________________/

(наименование территориального органа Федерального

казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)

Расчетный счет _________________, Корреспондентский счет _______________.".

1.1.7.2. Пункт 39.1 признать утратившим силу. <2>

1.1.8. Дополнить Договор пунктом 39.2 следующего содержания:

"39.2. _______________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения

Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП __________________________ Банковские реквизиты: ______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый

казначейский счет, или наименование кредитной организации,

в которой открыт расчетный счет)

БИК ______________________________________________________________________,

(указывается банковский идентификационный код территориального органа

Федерального казначейства или кредитной организации)

Единый казначейский счет ___________________,

Казначейский счет ______________________, Лицевой счет ___________________,

открытый в _______________________________________________________________/

(наименование территориального органа Федерального

казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)

Расчетный счет _________________, Корреспондентский счет _______________.".

1.1.9. Раздел IX Договора "Местонахождение и реквизиты Сторон" изложить в следующей редакции:

"IX. Местонахождение и реквизиты Сторон

Фонд:

Организация:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(полное наименование организации)

Местонахождение:

Местонахождение:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет

БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет/БИК кредитной организации

Единый казначейский счет

Единый казначейский счет

Казначейский счет

Казначейский счет

Лицевой счет

_________________________________/

Расчетный счет

Лицевой счет

________________________

Корреспондентский счет

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета

__________________

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета/Наименование кредитной организации

ИНН/КПП _________________________

ОГРН ____________________________

ОКТМО __________________________

ИНН/КПП _________________________

ОГРН ____________________________

ОКТМО __________________________".

1.1.10. Раздел X Договора "Подписи Сторон" изложить в следующей редакции:

"X. Подписи Сторон

Фонд:

Организация:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

".

1.11.1. Пункт ______ изложить в следующей редакции: <3>

"______.______________________________________________________________".

1.11.2. Пункт ______ признать утратившим силу. <3>

1.11.3. Дополнить Договор пунктом ________ следующего содержания: <3>

"______.______________________________________________________________".

2. Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора.

3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.

4. Условия Договора, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.

5. Настоящее Дополнительное соглашение заключено Сторонами в форме электронного документа в государственной интегрированной информационной обязательного медицинского страхования и подписано усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон настоящего Дополнительного соглашения.

6. Подписи Сторон:

Фонд:

Организация:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

--------------------------------

<1> Указываются только пункты и разделы Договора, в которые вносятся изменения (дополнения).

В Дополнительном соглашении используется последовательная нумерация пунктов.

<2> Указывается либо пункт 1.1.7.1 или 1.1.7.2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

<3> Указывается в случае внесения изменений в форму типового договора.

Приложение N 2. Дополнительное соглашение о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Приложение N 4