3.3. Родоразрешение

- Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой [94 - 98] [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: мультидисциплинарная команда должна включать: врача-акушера-гинеколога, врача функциональной диагностики и/или врача-радиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-трансфузиолога, врача-хирурга и врача-неонатолога. Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-трансфузиолог, а также врач-анестезиолог-реаниматолог для новорожденного. Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм мочевыводящих путей, длительность госпитализации, пребывание в отделении интенсивной терапии [96, 97, 99].

- Рекомендовано выполнять плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности в 34 - 36 недель [1, 7, 25, 39, 100 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным [102, 105 - 107]. Для снижения риска неонатальной заболеваемости, целесообразно пролонгировать беременность до 36 + 0 недель, если во время данной беременности не было множественных небольших эпизодов влагалищного кровотечения (> 3 эпизодов), одного эпизода значительного влагалищного кровотечения, преждевременного разрыва плодных оболочек и в анамнезе нет преждевременных родов (< 36 + 0 недель). В случае наличия вышеперечисленных факторов, рекомендовано кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34 + 0, учитывая повышенный риск преждевременных родов [104].

- Не рекомендовано родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты в связи с тем, что в 50% случаев после 36 недели требуется экстренное родоразрешение в связи с кровотечением [100 - 106, 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: пролонгирование беременности до 36 + 6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов.

- У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери, рекомендовано плановое родоразрешение в 36 + 0 - 37 + 6 недель путем операции кесарева сечения [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Риск кровотечения, родов или кровотечения и родов, приводящих к необходимости экстренных родов, увеличиваются со сроком гестации, тогда как риски заболеваемости, связанные с недоношенностью, уменьшаются. Риск возникновения кровотечения составляет: 4.7% для 35 недель, 15% для 36 недель, 30% для 37 недель, 59% для 38 недель беременности.

- У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты <= 20 мм, рекомендовано плановое родоразрешение в 37 + 0 - 38 + 6 недель, путем операции кесарева сечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано рассмотреть поздние преждевременные роды в 34 + 0 - 36 + 6 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты или низким расположением плаценты при наличии факторов риска кровотечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:

- Повторяющиеся эпизоды кровотечения >= 3

- Толщина края плаценты > 1 см

- Наличие краевого синуса

- Короткий цервикальный канал (< 3 см при предлежании плаценты, < 2 см при низкорасположенной плаценте)

- Предыдущее кесарево сечение [3].

- При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения [66] [8], [9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Данное показание является абсолютным, проведение рандомизированных исследований невозможно. Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у повторнородящих, а также при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной.

- Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистерэктомии [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде [109] [10].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной [75] (см. приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объема оперативного вмешательства [110] (см. приложение Б2).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия [75, 110]. При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии.

- Рекомендовано использовать окситоцин и его аналоги (H01BB) только после удаления плаценты [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Профилактическое введение окситоцина и его аналогов (H01BB), сразу после родоразрешения способствует сокращению матки, что может быть полезным для отделения плаценты. Однако, при неполной инвазии плаценты сокращение матки может вызвать частичную отслойку плаценты, что приведет к увеличению кровопотери, что может побудить хирурга либо насильственно удалить оставшуюся часть плаценты, либо выполнить гистерэктомию. Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** 1 мл (5 ME) внутривенно медленно (в течение 1 - 2 мин) или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 Ед в 500 мл натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).

- Рекомендовано выполнение гистеротомии при врастании плаценты вне зоны расположения плаценты [111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При выполнении гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты, если ВП четко определяется при вскрытии брюшной полости, следует выполнить высокий поперечный разрез на 4 - 5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты или в дне матки, что уменьшит кровопотерю из плацентарного ложа [110, 112].

- Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты [75, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте увеличивается интраоперационная кровопотеря, по сравнению с разрезом вне зоны плацентарной площадки. Проведение донного кесарева сечения снижает величину кровопотери и материнских осложнений [75, 110, 113].

- Рекомендовано не предпринимать попытки интраоперационного отделения плаценты при врастании плаценты для профилактики кровотечения [110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано решать вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от: топографии врастания, объема кровопотери, опыта хирурга [1, 39, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Существует три операционных тактики при врастании плаценты:

- Органосохраняющая операция

- Гистерэктомия

- Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией

Основной метод лечения врастания плаценты - гистерэктомия. При наличии условий (опытная хирургическая бригада, отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки) - производится органосохраняющая операция. Если врастание плаценты является интраоперационной находкой, то рекомендовано оставление плаценты in situ до приезда опытных специалистов или эвакуации пациентки [39, 75]. Органосохраняющая операция может снизить объем кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией [39, 75]. Однако органосохраняющая тактика с использованием техники эмболизации маточных артерий при ВП по-прежнему вызывает споры, поскольку нет статистически значимых исследований. Риск осложнений, приведенных в литературе, включает: сепсис, тромбоэмболию и частоту рецидивов до 50% при последующих беременностях [114, 115].

- Не рекомендовано рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты [49, 59, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В ретроспективном когортном исследовании было доказано, что у женщин с органосохраняющей тактикой был меньший объем кровопотери, низкий уровень осложнений, включая повреждение мочевыводящих путей, вторичное кровотечение и инфекции по сравнению с исходами у женщин с гистерэктомией [116, 117].

- Органосохраняющую операцию не рекомендовано проводить при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий [39, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери и улучшения исходов рекомендовано использовать хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз, перевязку/временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы [39, 110, 113, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Существует несколько методов гемостаза, используемых при врастании плаценты:

1. Эндоваскулярные методы - эмболизация маточных артерий, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты;

2. Деваскуляризация матки - перевязка маточных артерий, перевязка или временная окклюзия внутренних подвздошных артерий или временная окклюзия общих подвздошных артерий [119].

3. Комплексный компрессионный гемостаз.

Выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник. Выбор вида компрессионного шва зависит от опыта и предпочтений хирурга. Каждый из вышеперичисленных методов может использоваться как самостоятельный, так и в комплексе с другими.

Для остановки гипотонического послеродового кровотечения и кровотечения из области плацентарной площадки можно комбинировать перевязку маточных артерий с последующим компрессионным швом [120].

При кровотечении из нижнего маточного сегмента на переднюю и заднюю стенки матки возможно наложение двух параллельных вертикальных компрессионных швов, для быстрой остановки кровотечения [121].

При кровотечении из плацентарной площадки, при низком расположении плаценты, возможно проводить наложение надплацентарного сборочного шва [122] (см. приложение Б3).

- Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать эмболизацию маточных артерий с целью уменьшения объема кровопотери [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: При сравнении профилактической эмболизации маточных артерий с отсутствием эмболизации не наблюдалось никакой разницы в кровопотере, частоте гистерэктомии или частоте массивного переливания крови. Однако у одной пациентки в группе эмболизации был некроз матки, потребовавший гистерэктомии [123, 124].

- Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать перевязку или баллонирование внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения объема кровопотери [75, 125 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Баллонирование внутренних подвздошных артерий не способствует снижению объема кровопотери.

- При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения и невозможности осуществить операцию при врастании плаценты одномоментно (отсутствие врача-хирурга, недостаточный опыт у врача-акушера-гинеколога) рекомендуется оставить плаценту in situ [1, 39, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: После оставления плаценты in situ пациентка должна находиться в отделении реанимации под динамическим наблюдением врача акушера-гинеколога и анестезиолога [1, 7]. Нет никаких доказательств пользы запланированной отсроченной гистерэктомии [75, 129]. Подход "оставление плаценты in situ" или выжидательная тактика, состоит в том, чтобы оставить всю плаценту нетронутой и ждать ее полного рассасывания или приезда квалифицированной хирургической бригады, или эвакуации пациентки. Попытка насильственного удаления плаценты значительно увеличивает кровопотерю, частоту гистерэктомии, инфекцию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: показан 40% риск последующей экстренной гистерэктомии с 42% вероятностью материнской смертности [128, 130].