Приложение N 4. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

_____________________________________

(федеральный орган)

В Пенсионный фонд

Российской Федерации

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

В соответствии с Федеральным законом "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему должность ____________________________________________

(наименование должности на день увольнения

с федеральной службы)

Стаж государственной службы составляет ______ лет

Среднемесячный заработок для назначения пенсии за выслугу лет на

должности _________________________ составляет _____ руб. ___ коп.

(наименование должности)

Общая сумма пенсии за выслугу лет и трудовой пенсии по старости

(инвалидности) составляет _____%.

Уволен(а) с государственной службы по основанию:

__________________________________________________________________

К представлению приложены:

1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

2) справка о должностях, периоды службы (работы), в которых

включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за

выслугу лет;

3) справка о размере среднемесячного заработка федерального

служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед

увольнением с федеральной службы;

4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального

органа;

5) копия трудовой книжки;

6) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж

государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,

в том числе:

- копия военного билета;

- подлинник решения о зачете в стаж государственной службы

иных периодов работы (службы);

- другие документы, подтверждающие стаж государственной службы

(работы).

Руководитель федерального органа _________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Дата _____________ Место для печати