Приложение № 4
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу лет федеральных
государственных служащих,
ее назначения и выплаты,
утвержденным постановлением
Минтруда России
от 30.06.2003 № 44
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 19.02.2008 № 76н)

(федеральный орган)
В Пенсионный фонд
Российской Федерации
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
о назначении пенсии за выслугу лет
В соответствии с Федеральным законом “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)  		,
(фамилия, имя, отчество)
замещавшему должность  
(наименование должности на день увольнения с федеральной службы)
Стаж государственной службы составляет  		лет

Среднемесячный заработок дня назначения пенсии за выслугу лет на должности  
(наименование должности)
	составляет		руб.		коп.	
Общая сумма пенсии за выслугу лет и трудовой пенсии по старости (инвалидности) составляет
	%.

Уволен(а) с государственной службы по основанию:

К представлению приложены:
1)	заявление о назначении пенсии за выслугу лет;
2)	справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет;
3)	справка о размере среднемесячного заработка федерального служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед увольнением с федеральной службы;
4)	копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального органа;
5)	копия трудовой книжки;
6)	документы подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
– копия военного билета;
– подлинник решения о зачете в стаж государственной службы иных периодов работы (службы);
– другие документы, подтверждающие стаж государственной службы (работы).
Руководитель федерального органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата  	М.П.