Приложение. Заявление о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель

┌───────────────────┬───────────────────────────────────────┐

За- │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │

пол- │ документов заявки │ │

няет │ ├─────────────────────────┬─────────────┤

ФИПС │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА между-│ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │народной заявки на нацио-│ │

│ │нальную фазу │ │

├───────────────────┼─────────────────────────┴─────────────┤

│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый │

││ │ (86) │адрес, имя или наименование адресата) │

│└─┘ │ │

│(регистрационный │ │

│N международной за-│ │

│явки и дата подачи,│ │

│установленные полу-│ │

│чающим ведомством) │ │

│ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ (87) │ │

│└─┘ │ │

│(N и дата междуна- │ │

│родной публикации │ │

│международной заяв-│ │

│ки) │ │

│ │ │

│ │Телефон: Телекс: Факс: │

├───────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральный институт промышленной │

│ о выдаче патента │ собственности │

│ Российской │ Бережковская наб., 30, корп. 1, │

│ Федерации │ Москва, │

│на полезную модель │ Г-59, ГСП-5, 123995 │

├───────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────┬──────────────────┤

Нуж- │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ │ КОД организации │

ное │ │ по ОКПО │

отме-│ │ (если он │

тить │ │ установлен) │

зна- │ │ │

ком Х│ │ КОД страны по │

│ │ стандарту │

Заяв-│ │ ВОИС ST.3 │

ление│ │ (если он │

с │ │ установлен) │

рек- │ │ │

визи-│ │ │

тами,│ Данное лица является │ │

прос-│┌─┐ ┌─┐ │ │

тав- ││ │ автором │ │ правопреемником автора │ │

лен- │└─┘ └─┘ │ │

ными │┌─┐ ┌─┐ │ │

Инс- ││ │ работо- │ │ правопреемником работо- │ │

титу-│└─┘ дателем └─┘ дателя │ │

том, │┌─┐ ┌─┐ │ │

явля-││ │ исполни-│ │ государственным заказчи-│ │

ется │└─┘ телем └─┘ ком │ │

уве- │ (подряд- │ │

дом- │ чиком) │ │

лени-│(Указывается полное имя или наименование│ │

ем о │и местожительство или местонахождение, │ │

пос- │включая название страны и полный почто- │ │

туп- │вый адрес) │ │

лении├────────────────────────────────────────┴──────────────────┤

заяв-│ Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) │

ки │представлять интересы заявителя (заявителей) в качестве: │

│┌─┐ │

││ │ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный │

│└─┘ номер, местонахождение) │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

│ │

│┌─┐ │

││ │ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) │

│└─┘ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

│ │

│┌─┐ │

││ │ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение) │

│└─┘ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

└───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ │

│ │

│ Прошу установить приоритет полезной модели по дате │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской │

│ └─┘ конвенции по охране промышленной собственности (п. 2 ст. 19│

│ Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон) │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней │

│ └─┘ заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона) │

│ └─┘ │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона) │

│ └─┘ │

│ (Заполняется только при испрашивании приоритета более │

│ раннего, чем дата подачи заявки) │

├─────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────┤

│┌─┐ │┌─┐ │(33) Код страны пода-│

││ │ N первой (более ранней, ││ │ Дата │чи по стандарту │

│└─┘ первоначальной) заявки │└─┘ испраши-│ВОИС ST.3 │

│ │ ваемого │(при испрашивании │

│ │ приори- │конвенционного прио- │

│ │ тета │ритета) │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│1. │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│2. │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│3. │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕН-│Кол-во л. в │ Кол-во экз. │

│ТОВ: │ 1 экз. │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание полезной модели │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ формула полезной модели │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ чертеж(и) и иные материа-│ │ │

│└─┘ лы │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ реферат │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об уплате па- │ │ │

│└─┘ тентной пошлины: │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ за подачу заявки │ │ │

│ └─┘ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, подтверждающий │ │ │

│└─┘ наличие оснований: │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для освобождения от │ │ │

│ └─┘ уплаты патентной пош- │ │ │

│ лины │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для уменьшения размера│ │ │

│ └─┘ патентной пошлины │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для отсрочки уплаты │ │ │

│ └─┘ патентной пошлины │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия первой заявки │ │ │

│└─┘ (при исправлении конвен- │ │ │

│ ционного приоритета) │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перевод заявки на русский│ │ │

│└─┘ язык │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать)│ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────────────┴────────────┴─────────────────────┤

│N фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ (72) Автор (указывается полное │Полный почтовый адрес место-│

│ имя) │жительства, включающий офи- │

│ │циальное наименование страны│

│ │и ее код по стандарту ВОИС │

│ │ST.3, если он установлен │

├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ Я ___________________________________________________________│

│ (полное имя) │

│ │

│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о│

│выдаче патента. │

│ │

│Подпись автора │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного│

│представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени│

│юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного│

│на это лица удостоверяется печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘