Приложение N 2

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 ноября 2022 г. N 157н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ N ЗПЗ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ

ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

1. Отчетность об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (далее - отчетность) составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде. Изменение порядка ведения отчетности не допускается.

2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура (далее - территориальный фонд) представляют отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе на основании проверенного свода отчетности страховых медицинских организаций, в следующие сроки:

а) ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом:

по Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" формы отчетности;

по Таблице 2 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц" формы отчетности;

по Таблице 3 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными" формы отчетности;

по Таблице 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)" формы отчетности;

по Таблице 10 "Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц" формы отчетности.

б) ежеквартально, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом: по Таблицам 5 - 9 формы отчетности.

3. Страховые медицинские организации представляют отчетность в территориальный фонд в следующие сроки:

а) ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом:

по Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" формы отчетности;

по Таблице 2 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц" формы отчетности;

по Таблице 3 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными" формы отчетности;

по Таблице 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)" формы отчетности;

по Таблице 10 "Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц" формы отчетности;

б) ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом: по Таблицам 5 - 9 формы отчетности.

4. Отчетность по результатам проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи формируется по дате формирования результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

5. В целях ведения отчетности в соответствии с настоящим приказом и в соответствии с пунктом 9 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" <1> (далее - Порядок) к хроническим заболеваниям, функциональным расстройствам, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение (далее - заболевания) (за исключением болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний), относятся заболевания (за исключением болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний), определенные в Приложении N 1 к Порядку.

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 апреля 2021 г., регистрационный N 68288, срок действия документа ограничен до 01.09.2028.

6. В Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" указываются сведения об обращениях, заявлениях, жалобах, в том числе обоснованных жалобах, обращениях за разъяснениями (консультациями), предложениях рассмотренных в отчетном периоде в территориальном фонде и страховых медицинских организациях от застрахованных лиц, юридических лиц, благодарности, направленные в адрес участников сферы обязательного медицинского страхования.

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5 и 6.

Значение строки 2 равно сумме строк 2.1 - 2.3.

Значение строки 3.1 равно сумме строк 3.1.1 - 3.1.5, 3.1.6, 3.1.7, 3.1.8 - 3.1.11, 3.1.12, 3.1.13 - 3.1.16.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 - 4.6, 4.7, 4.8, 4.9 - 4.12, 4.13 - 4.16, 4.17 - 4.18.

7. В Таблице 2 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц" указываются количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, и суммы возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, таблица заполняется, в том числе на основе сведений, полученных от судебных органов.

Значение строки 2 равно сумме строк 2.1 - 2.2.

Значение строки 3 равно сумме строк 3.1 - 3.2.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 - 4.3.

Значение строки 5 равно сумме строк 5.1, 5.2, 5.3.

8. В Таблице 3 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений (жалоб), признанным обоснованными" указывается количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, по причинам обращений, признанных обоснованными.

Значение строки 1 графы 3 равно значению строки 1 графы 3 Таблицы 2 формы отчетности.

Значение строки 1 графы 6 равно значению строки 4.2 графы 6 Таблицы 2 формы отчетности.

Значение строки 1 равно сумме строк 1.1 - 1.5, 1.6, 1.7, 1.8 - 1.11, 1.12, 1.13 - 1.16.

9. В Таблице 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)" указываются количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам.

В Таблице 4 проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, а также учитывается сумма поданных исков в порядке регресса и сумма полученных финансовых средств по удовлетворенным искам в порядке регресса и сумма израсходованных финансовых средств в отчетном периоде.

В строке 1 указывается количество исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица.

В строке 2 указываются суммы поданных исков в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 3 указываются количество удовлетворенных исков в порядке регресса.

В строке 4 указываются суммы финансовых средств, полученных по удовлетворенным искам в порядке регресса на момент представления отчетной формы.

В строке 5 указываются суммы израсходованных финансовых средств на проведение экспертных мероприятий по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованному лицу и возмещение суммы судебных издержек.

10. В Таблице 5 "Результаты медико-экономического контроля" указываются результаты медико-экономического контроля, в том числе повторного медико-экономического контроля, включающего количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

Значение строки 1 меньше или равно значению суммы строк 1.1 - 1.12 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.1 - 1.12.

Значение строки 1.8 меньше или равно значению суммы строк 1.8.1 - 1.8.6 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.8.1 - 1.8.6.

Условие формирования сток 1.9, 1.10, 1.11 осуществляется по аналогии формирования строки 1.8.

Значение строки 2 меньше или равно значению суммы строк 2.1 - 2.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 2.1 - 2.7.

Значение строки 3 меньше или равно значению строки 4.

Условие формирования строк 3, 4 осуществляется по аналогии формирования строки 2.

Значение строки 4.8 меньше или равно значению суммы строк 4.8.1 - 4.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 4.8.1 - 4.8.7.

Условие формирования строк 4.9, 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 4.17, 4.18, 4.19 осуществляется по аналогии формирования строки 4.8.

Значение строки 4.11.8 меньше или равно значению суммы строк 4.11.8.1 - 4.11.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 4.11.8.1 - 4.11.8.7.

Условие формирования строк 4.11.9, 4.11.10, 4.11.11, 4.11.12, 4.11.13, 4.13.8, 4.13.9, 4.13.10, 4.13.11, 4.14.8, 4.14.9, 4.15.8, 4.15.9, 4.15.10, 4.17.8, 4.17.9, 4.17.10, 4.17.11, 4.17.12, 4.17.13 осуществляется по аналогии формирования строки 4.11.8.

11. В Таблице 6 "Результаты медико-экономической экспертизы" указываются результаты внеплановой, плановой и повторной медико-экономической экспертизы за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

Значение строки 1 меньше или равно значению суммы строк 1.1 - 1.13 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.1 - 1.13.

Значение строки 1.8 меньше или равно значению суммы строк 1.8.1 - 1.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.8.1 - 1.8.7.

Условия формирования строк 1.9, 1.10, 1.11, 1.13 осуществляются по аналогии формирования строки 1.8.

Значение строки 2 меньше или равно значению суммы строк 2.1 - 2.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 2.1 - 2.7.

Значение строки 3 меньше или равно значению строки 4.

Условие формирования строк 3, 4 осуществляется по аналогии формирования строки 2.

Значение строки 4.8 меньше или равно значению суммы строк 4.8.1, 4.8.2 - 4.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 4.8.1 - 4.8.7.

Значение строки 4.8.1 больше или равно значению суммы строк 4.8.1.1 - 4.8.1.3.

Условие формирования строк 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 4.17, 4.18, 4.19, 4.20, 4.21 осуществляется по аналогии формирования строки 4.8.

Значение строки 4.19.8 меньше или равно значению суммы строк 4.19.8.1 - 4.19.8.5 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 4.19.8.1 - 4.19.8.5.

Условие формирования строк 4.19.9, 4.19.10 осуществляется по аналогии формирования строки 4.19.8.

12. В Таблице 7 "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" указываются результаты внеплановой целевой, внеплановой тематической, плановой, мультидисциплинарной и повторной экспертизы качества медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

Значение строки 1 меньше или равно значению строки 1.1. - 1.8, 1.9, 1.10, 1.11 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.1 - 1.11.

Значение строки 1.8 меньше или равно значению суммы строк 1.8.1 - 1.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 1.8.1 - 1.8.7.

Условие формирования строк 1.9, 1.10, 1.11 осуществляется по аналогии формирования строки 1.8.

Условие формирования строк 2, 3, 4, 5, 6 осуществляется по аналогии формирования строки 1.

Значение строки 3.8 меньше или равно значению суммы строк 3.8.1 - 3.8.7 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 3.8.1 - 3.8.7.

Условие формирования строк 3.9, 3.10, 6.8, 6.9, 6.10, 6.11, 6.12, 6.13, 6.14, 6.15, 6.16, 6.17, 6.18, 6.19, 6.20, 6.21, 6.22, 6.23, 6.24 осуществляются по аналогии формирования строки 3.8.

Значение строки 3.9.2 меньше или равно значению суммы строк 3.9.2.1 - 3.9.2.2 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 3.9.2.1 - 3.9.2.2.

Значение строки 5 меньше или равно значению строки 6.

Условие формирования строк 6.8.5, 6.8.6, 6.8.7, 6.8.8, 6.8.9, 6.9.8, 6.9.9, 6.9.10, 6.9.11, 6.9.12, 6.9.13, 6.18.8, 6.18.9, 6.18.10, 6.19.5, 6.19.6, 6.19.7, 6.23.8, 6.23.9, 6.23.10, 6.23.11, 6.23.12 осуществляется по аналогии формирования строки 3.9.2.

Значение строки 6.23.8.1 меньше или равно значению суммы строк 6.23.8.1.1 - 6.23.8.1.4 и не может быть меньше каждой строки по отдельности 6.23.8.1.1 - 6.23.8.1.4.

Условие формирования строк 6.23.12.8, 6.23.12.9, 6.23.12.10 осуществляется по аналогии формирования строки 6.23.8.1.

13. В Таблице 8 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающие в себя сумму средств, направленных медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь, и сумму, не подлежащую к оплате медицинской организацией в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

Данные по суммам финансовых средств приводятся в рублях, с одним знаком после запятой.

Значение строки 2 равно значению суммы строк 3, 4, 5.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1 - 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18.

Значение строки 3.8 равно значению суммы строк 3.8.1 - 3.8.7.

Условие формирования строк 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18 осуществляется по аналогии формирования строки 3.8.

Значение строки 3.13.8 равно значению суммы строк 3.13.8.1 - 3.13.8.7.

Условие формирования строк 4, 5 осуществляется по аналогии формирования строки 3.

Значение строки 4.8 равно значению суммы строк 4.8.1 - 4.8.7.

Условие формирования строк 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 4.17, 4.18, 4.19, 4.20, 4.21, 5.8 <2>, 5.9 <3>, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15, 5.16, 5.17, 5.18, 5.19, 5.20, 5.21 <4>, 5.22 <5>, 5.23, 5.24 осуществляется по аналогии формирования строки 4.8.

--------------------------------

<2> Применяется код нарушения 3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Перечень оснований), который включает коды нарушений 3.1.1 - 3.1.

<3> Применяется код нарушения 3.2 Перечня оснований, который включает коды нарушений 3.2.1 - 3.2.6 Перечня оснований.

<4> Применяется код нарушения 3.14 Перечня оснований, который включает коды нарушений 3.14.1 - 3.14.3 Перечня оснований.

<5> Применяется код нарушения 3.15 Перечня оснований, который включает коды нарушений 3.15.1 - 3.15.2 Перечня оснований.

Условие формирования строк 3.13.9, 3.13.10, 3.13.11, 3.14.8, 3.14.9, 4.19.8, 4.19.9, 4.19.10, 5.23.8, 5.23.9, 5.23.10, 5.23.11, 5.23.12 осуществляется по аналогии формирования строки 3.13.8.

14. В Таблице 9 "Кадры и их квалификационная характеристика, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" указывается число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в территориальные фонды и страховые медицинские организации.

Значение строки 1.1 равно значению суммы строк 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3.

Значение строки 1.1.3.1 равно значению суммы строк 1.1.3.1.1, 1.1.3.1.2, 1.1.3.1.3, 1.1.3.1.4.

Значение строки 1.1.3.1.1 равно значению суммы строк 1.1.3.1.1.1, 1.1.3.1.1.2.

Условие формирования строк 1.1.3.1.2, 1.1.3.1.3, 1.1.3.1.4 осуществляется по аналогии формирования строки 1.1.3.1.1.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1, 3.2, 3.3.

Условие формирования строк 4, 5 осуществляется по аналогии формирования строки 3.

15. В Таблице 10 "Информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц" указываются сведения о мероприятиях, проведенных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами по информированию застрахованных лиц (индивидуальное и публичное (общее) информирование).

Значение строки 1 равно значению суммы строк 1.1 - 1.4.

Значение строки 2 равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1 - 3.6.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1 - 4.8.