Приложение 6. Форма наряда-допуска на производство работ подъемником вблизи воздушной линии электропередачи

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОДЪЕМНИКОМ ВБЛИЗИ

ВОЗДУШНОЙ ЛИНИИ ЭЛЕКТРОПЕРЕДАЧИ

___________________________

(наименование предприятия

___________________________

и ведомства)

Наряд-допуск N ___

Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м

от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В.

1. Машинисту _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(тип подъемника, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ____________________________________

(организация, выделившая

__________________________________________________________________

подъемник)

3. На участке ________________________________________________

(организация, которой выделен подъемник,

__________________________________________________________________

место производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи __________________________

5. На участке ________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии

__________________________________________________________________

электропередачи, наименьшее допускаемое при работе

__________________________________________________________________

подъемника расстояние по горизонтали от крайнего провода

__________________________________________________________________

до ближайших частей подъемника, способ перемещения

__________________________________________________________________

люльки и другие меры безопасности)

6. Начало работы __ ч __ мин.

"__" ____________ ____ г.

7. Конец работы __ ч __ мин.

"__" ____________ ____ г.

8. Ответственный за безопасное производство работ ____________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, дата и номер приказа

о назначении)

9. Рабочий люльки ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

10. Разрешение на работу в охранной зоне _____________________

(организация,

__________________________________________________________________

выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

11. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________

(организация,

__________________________________________________________________

подпись)

12. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство

работ ____________________________________________________________

(подпись)

"__" ___________ ____ г.

13. Инструктаж получил машинист подъемника ___________________

(подпись)

"__" ___________ ____ г.

Примечания. 1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый

выдается машинисту подъемника, второй хранится у производителя

работ.

2. Пункт 11 заполняется в случае работы в охранной зоне линии

электропередачи.

3. К воздушным линиям электропередачи относятся также

ответвления от них.

4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в

присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное

производство работ подъемниками.