Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при получении застрахованным лицом тяжелого или легкого

увечья (ранения, травмы, контузии)

N ________ "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит службу в _________________________________________________________

(указывается подразделение органа внутренних дел)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(получено тяжелое или легкое увечье (ранение,

___________________________________________________________________________

травма, контузия))

___________________________________________________________________________

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются

___________________________________________________________________________

подробные обстоятельства и причины страхового события

___________________________________________________________________________

по материалам проверки либо органов следствия (дознания),

___________________________________________________________________________

решения суда)

По факту наступления страхового случая в отношении ____________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось (не возбуждалось),

___________________________________________________________________________

если возбуждалось, то когда и кем,

___________________________________________________________________________

где находится)

Справка выдана для направления страховщику для принятия решения о

выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации" либо для направления в комиссию для принятия решения

о выплате компенсации.

_________________________________ _______________ _____________________

(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.