Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности (Форма)

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при установлении застрахованному лицу инвалидности

N ________ "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит службу в _________________________________________________________

(указывается подразделение органа внутренних дел)

"__" ________________ 20__ г. установлена _________________________________

(дата установления группы инвалидности) (группа инвалидности)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются подробные обстоятельства

___________________________________________________________________________

и причина установления инвалидности в соответствии со справкой, выданной

___________________________________________________________________________

федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, свидетельством

___________________________________________________________________________

о болезни застрахованного лица или заключением (справкой)

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии, иными военно-медицинскими (медицинскими)

документами, подтверждающими нарушение здоровья)

По факту наступления страхового случая в отношении ____________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось (не возбуждалось),

___________________________________________________________________________

если возбуждалось, то когда и кем, где находится)

Справка выдана для направления страховщику для принятия решения о

выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации" либо для направления в комиссию для принятия решения

о выплате компенсации.

_________________________________ _______________ _____________________

(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.