Приложение N 6. Заявление о прекращении космической деятельности (Форма)

Государственная корпорация

по космической деятельности

"Роскосмос"

Исх. от "__" _______ 20__ г.

N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении космической деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения: ________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН): _________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

номер телефона: ___________________________________________________________

адрес электронной почты: __________________________________________________

просит прекратить действие лицензии на осуществление космической

деятельности N ___ в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Дата прекращения лицензируемого вида деятельности: "__" _______ 20__ г.

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования

по электронной почте:

направлять информацию; не направлять информацию

___________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный представитель лицензиата:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии))

Приложение: на ___ л.

____________________________ ___________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)