Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

Государственная корпорация

по космической деятельности

"Роскосмос"

Исх. от "__" _______ 20__ г.

N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензиат/правопреемник

_______________________ _____________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (полное и сокращенное (если имеется)

наименование, в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения: ________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН): _________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

номер телефона: ___________________________________________________________

адрес электронной почты: __________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

просит внести изменения в реестр лицензий в части, касающейся лицензии

на осуществление космической деятельности N _____________________, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

в связи с:

___________________________________________________________________________

(реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией

юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому

лицу; изменением наименования лицензиата; изменением адреса в пределах

места нахождения лицензиата; изменением мест осуществления лицензируемого

вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с

нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого

вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются

в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном

месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся

в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности)

Вносимые изменения:

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины:

___________________________________________________________________________

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования

по электронной почте:

направлять информацию; не направлять информацию

___________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о направлении выписки из реестра лицензий:

направлять выписку; не направлять выписку

___________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный представитель лицензиата/правопреемника:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии))

Приложение согласно описи: на ___ л.

____________________________ ___________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)