Лицевая сторона наряда (стр. 1)

Организация ___________________

Подразделение _________________

НАРЯД-ДОПУСК N _______________

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ ____________________, допускающему _________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ ____________________, наблюдающему _________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается _______________________________________________________

Работу начать: дата _______________ время ________________________

(дата) (время)

Работу закончить: дата _____________ время _______________________

(дата) (время)

Меры по подготовке рабочих мест

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ Наименование электроустановок, │ Что должно быть отключено │

│ в которых нужно провести │ и где заземлено │

│отключения и установить заземления│ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

Отдельные указания _______________________________________________

Наряд выдал: дата ______________ время ___________________________

(дата) (время)

Подпись _____________________ Фамилия ____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Наряд продлил по: дата ___________________ время _________________

(дата) (время)

Подпись _______________________ Фамилия __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Дата ______________________ время ________________________________

(дата) (время)

Разрешение

на подготовку рабочих мест и на допуск

к выполнению работ

┌──────────────────────────┬───────────┬─────────────────────────┐

│ Разрешение на подготовку │Дата, время│ Подпись работника, │

│рабочих мест и на допуск к│ │получившего разрешение на│

│ выполнению работ выдал │ │подготовку рабочих мест и│

│ (должность, фамилия или │ │ на допуск к выполнению │

│ подпись) │ │ работ │

├──────────────────────────┼───────────┼─────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────┼───────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────┴───────────┴─────────────────────────┘