Оборотная сторона наряда (стр. 2)

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________

__________________________________________________________________

Допускающий ______________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) ____________________________

(подпись)

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ Бригада получила целевой инструктаж │ Работа закончена, │

│и допущена на подготовленное рабочее место │ бригада удалена │

├───────────────┬───────┬───────────────────┼────────┬───────────┤

│ наименование │ дата, │ подписи (подпись) │ дата, │подпись │

│рабочего места │ время │(фамилия, инициалы)│ время │производи- │

│ │ ├─────────┬─────────┤ │теля работ │

│ │ │допускаю-│произво- │ │(наблюдаю- │

│ │ │щего │дителя │ │щего) │

│ │ │ │работ │ │(подпись) │

│ │ │ │(наблюда-│ │(фамилия, │

│ │ │ │ющего) │ │инициалы) │

├───────────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┘

Изменения в составе бригады

┌─────────┬───────────────────┬──────────────┬───────────────────┐

│ Введен │ Выведен из состава│ Дата, время │Разрешил (подпись) │

│в состав │ бригады │ │(фамилия, инициалы)│

│(фамилия,│(фамилия, инициалы,│ │ │

│инициалы,│ группа) │ │ │

│ группа) │ │ │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘

Регистрация

целевого инструктажа при первичном допуске

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │

├──────────────┬────────────────┼─────────────┬──────────────────┤

│Лицо, выдавшее│ │Ответственный│ │

│наряд │________________│руководитель │__________________│

│ │ (фамилия, │работ │ (фамилия, │

│ │ инициалы) │(производи- │ инициалы) │

│ │________________│тель работ, │__________________│

│ │ (подпись) │наблюдающий) │ (подпись) │

├──────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────┤

│Допускающий │ │Ответственный│ │

│ │________________│руководитель │__________________│

│ │ (фамилия, │работ │ (фамилия, │

│ │ инициалы) │ │ инициалы) │

│ │________________│ │__________________│

│ │ (подпись) │ │ (подпись) │

│ │ │ │ │

│ │ │Члены бригады│__________________│

│ │ │ │ (фамилия, │

│ │ │ │ инициалы) │

│ │ │ │__________________│

│ │ │ │ (подпись) │

│ │ │ │ │

│ │ │Производитель│__________________│

│ │ │работ (наблю-│ (фамилия, │

│ │ │дающий) │ инициалы) │

│ │ │ │__________________│

│ │ │ │ (подпись) │

├──────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────┤

│Ответственный │ │Производитель│ │

│руководитель │________________│работ │__________________│

│работ │ (фамилия, │ │ (фамилия, │

│ │ инициалы) │ │ инициалы) │

│ │________________│ │__________________│

│ │ (подпись) │ │ (подпись) │

│ │ │ │ │

│Производитель │ │Члены бригады│__________________│

│работ (наблю- │________________│ │ (фамилия, │

│дающий) │ (фамилия, │ │ инициалы) │

│ │ инициалы) │ │__________________│

│ │________________│ │ (подписи) │

│ │ (подпись) │ │ │

└──────────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────┘

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата ____________________ время __________________________________

(дата) (время)

Производитель работ (наблюдающий) ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)