3.1.2. Рекомендации по коррекции внутричерепного давления (ВЧД)

С целью контроля ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ в качестве седативного средства рекомендован пропофол** [21, 31].

УДД 5 УУР C

Комментарий: нет доказательств, что пропофол** снижает летальность и улучшает исходы через 6 месяцев после травмы; назначение высоких доз пропофола** ассоциировано с неблагоприятными исходами; при длительной инфузии пропофола** в дозе свыше 4 мг/кг/час высокий риск развития "синдрома инфузии пропофола**" и высокой летальности.

Высокие дозы барбитуратов и их производных рекомендованы для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии, устойчивой к проведению консервативной терапии и хирургическому лечению. При использовании барбитуратов и их производных рекомендовано обеспечить стабильную гемодинамику [11, 1, 25, 31].

УДД 5 УУР C

Комментарий: внутричерепная гипертензия (ВЧГ) - это повышение ВЧД выше 20 мм рт. ст. длительностью более 10 минут. Выделяют контролируемую ВЧГ - повышение ВЧД выше 20 мм рт. ст., которое удается контролировать методами интенсивной терапии: возвышенное положение головного конца, седация, обезболивание, гипервентиляция, растворы с осмодиуретическим действием. Рефрактерной (или неконтролируемой) ВЧГ принято считать - стойкое повышения ВЧД, которое не удается контролировать вышеперечисленные методы интенсивной терапии и для коррекции которой используют агрессивные методы интенсивной терапии или нейрохирургии: использования гипотермии, барбитуровой комы, декомпрессивной трепанации черепа.

Для коррекции внутричерепной гипертензии рекомендовано введение растворов с осмодиуретическим действием (Маннитол** в дозе 0,25 - 1 г/кг [35, 80, 81]. Рекомендовано применять #маннитол** до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов.

УДД 4 УУР C

Комментарий: Не рекомендуется использовать растворы с осмодиуретическим действием (маннитол**) при артериальной гипотензии и гиповолемии. Не рекомендовано проводить терапию растворами с осмодиуретическим действием (маннитолом**) при превышении натрия в крови свыше 160 ммоль/л и осмолярности плазмы крови более 320 мОсм/л.

Не рекомендуется проведение профилактической гипервентиляции PaCO2 < 25 мм рт. ст. [35, 39, 61].

УДД 3 УУР B

Комментарий: следует помнить, что гипервентиляция является временной терапевтической опцией для снижения ВЧД. Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение седации, миорелаксации, удаления цереброспинальной жидкости из желудочков мозга и применение гиперосмолярных растворов.

Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов для коррекции ВЧД и терапии травматического отека мозга [35, 39, 58, 68].

УДД 5 УУР C

Не рекомендуется назначение барбитуратов в высоких дозах до уровня регистрации паттерна "вспышки-подавления" по ЭЭГ с целью профилактики внутричерепной гипертензии [31].

УДД 5 УУР C

Не рекомендуется использование профилактической гипотермии при диффузном поражении головного мозга [35].

УДД 5 УУР C

Комментарий: умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, приводит к уменьшению мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД. Используют режимы умеренной гипотермии (до 32 - 35 °C). Охлаждение больного до необходимой температуры должно быть быстрым (в течение 30 - 60 мин), а согревание медленным (0,2 - 0,3 °C в 1 ч). Охлаждение больного может сопровождаться серьезными осложнениями: гипокоагуляцией, повышением диуреза, электролитными расстройствами, нарушением увлажнения дыхательной смеси, инфекционными осложнениями. Возможные побочные эффекты гипотермии наиболее характерны при неконтролируемой и глубокой гипотермии (температура тела пациента менее 30 °C).