|
Заявитель
|
|
|
|
(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)
|
|
Место нахождения
|
|
|
|
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)
|
|
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:
|
|
|
|
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
|
|
Данные по объекту государственной экспертизы
|
|
|
|
(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда)
|
|
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):
|
|
|
|
(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)
|
|
|
|
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:
|
|
|
,
|
|
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
|
|
|
и по результатам выдать заключение.
|
|
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда
|
|
|
|
(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)
|
|
Перечень представленных на экспертизу документов:
|
|
|
|
(приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда)
|