Приложение № 1
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. № 765н
Типовая форма
(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)
Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)
Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда
Заявитель

(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон – для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц)
Место нахождения

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты – при наличии)
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
Данные по объекту государственной экспертизы

(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда)
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):

(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:
	,
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
и по результатам выдать заключение.
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)
Перечень представленных на экспертизу документов:

(приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда)
Заявитель
					
(наименование должности, в случае 
если заявителем является 
юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П. (для юридических лиц (при наличии)
«		»				г.