Приказ Росздравнадзора от 04.08.2021 N 7338 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на осуществление розничной торговли...

Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешения на осуществление розничной

торговли лекарственными препаратами

для медицинского применения дистанционным

способом, утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 4 августа 2021 г. N 7338

Форма

Заявление

об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке)

2.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

3.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

4.

Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)

5.

Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Адрес электронной почты: __________________________

Номер телефона: ____________

Прошу исправить в выданном разрешении на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом <*> от "__" ________ 20__ г. N _______ следующие опечатки и (или) ошибки ____________________________________________________________

Заявитель/представитель заявителя:

(Ф.И.О. (при наличии), должность)

(усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.

Приложение. Опись документов