2.5.3 Дифференциальная диагностика

- Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний. К ним относят:

- язвенный колит (табл. 4),

- острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы),

- C. difficile-ассоциированную диарею,

- цитомегаловирусный колит,

- туберкулез кишечника,

- системные васкулиты,

- неоплазии толстой и тонкой кишки,

- болезнь Бехчета,

- аппендицит,

- синдром раздраженного кишечника,

- целиакию,

первичные иммунодефицитные состояния и др (табл. 5) [19, 20].

Для исключения/подтверждения данных заболеваний/состояний проводится обследование согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Болезнь Крона часто приходится дифференцировать с язвенным колитом. Признаки данных заболеваний представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4.

Признаки болезни Крона и язвенного колита у детей [43, 45].

Признаки	Болезнь Крона	Язвенный колит
Пол	мальчики > девочки	мальчики = девочки
Симптомы и признаки	Боль в животе, диарея, потеря массы тела, анорексия, задержка роста	Диарея с кровью в стуле, боль в животе
Диарея	Стул редко наблюдается, чаще чем 4 - 6 раз, кашицеобразный преимущественно в дневное время	Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями
Боли в животе	Типичны, чаще неинтенсивные	Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают
Возраст начала болезни	до 7 - 10 лет - очень редко	любой
Характер начала болезни	Острое - крайне редко, постепенное в течение нескольких лет	Острое у 5 - 7% больных, у остальных постепенное (3 - 6 мес.)
Кровотечения	Редко, чаще - при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки	В период обострения - постоянные
Запор	Более типичен	Редко
Пальпация области живота	Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне	Спазмированная, болезненна толстая кишка
Локализация процесса	Весь желудочно-кишечный тракт (от ротовой полости до ануса) вовлечение всех слоев кишечной стенки, наиболее часто поражается илеоцекальный отдел	Толстая кишка, поражается только слизистая оболочка, наиболее часто - поражение на всем протяжении толстой кишки
Эндоскопическая картина	Сегментарность поражения, афтозные язвы, глубокие щелевидные язвы, "булыжная мостовая", перианальные осложнения (хронические анальные трещины (язвы), парапроктит, свищи прямой кишки, стриктуры)	Диффузная и непрерывная эритема, рыхлость, зернистость, потеря сосудистого рисунка прямой кишки в различной степени
Патолого-анатомическая картина (гистология)	Хотя бы одна неказеозная гранулема в любом отделе ЖКТ (отсутствие гранулем не исключает БК); фокальное нарушение архитектоники; фокальное воспаление; фокальные криптиты; трансмуральное воспаление в отсутствие тяжелого колита; пилорическая метаплазия; активное воспаление в подвздошной кишке (при слабо выраженном воспалении в слепой кишке; в проксимальных отделах толстой кишки воспаление более выражено, чем в дистальных; наличие невоспаленных участков между очагами воспаления (у нелеченых больных и исключая скачкообразное поражение слепой кишки при левостороннем язвенном колите)	Отсутствие гранулем; диффузное нарушение архитектоники; диффузное воспаление; в дистальных отделах воспаление более выражено, чем в проксимальных; диффузные криптиты; отсутствие скачкообразного поражения (м.б. скачкообразное поражение слепой кишки при левостороннем колите); крипт-абсцессы; уменьшение слизи и бокаловидных клеток; метаплазия клеток Панета в левых отделах;
Рентгенологические признаки	Ригидные стенозированные сегменты, сегментарные поражения, свищи	Дилатация толстой кишки, токсический мегаколон
Перфорации	Более типичны прикрытые	При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно
Ремиссия	Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается	Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменений в кишечнике

Таблица 5.

Воспалительные заболевания кишечника: дифференциальная диагностика у детей [19]

Симптомы		Внекишечные проявления		Дифференциальный диагноз
-	Лихорадка	-	Нарушение/задержка роста	-	Мальабсорбция углеводов
-	Слабость	-	Афтозный стоматит	-	Мальабсорбция углеводов
-	Бледность кожи и слизистых оболочек	-	Колцевидная эритема	-	Инфекционный колит, энтероколит
-	Бледность кожи и слизистых оболочек	-	Склерит, эписклерит	-	Инфекционный колит, энтероколит
-	Жидкий стул	-	Артрит, артропатия	-	Аллергия к белкам коровьего молока
-	Скрытая/видимая кровь в стуле	-	Первичный склерозирующий холангит	-	Аллергия к белкам коровьего молока
-	Диарея с кровью в стуле	-	Камни в желчном пузыре	-	Целиакия
-	Боль в животе	-	Аутоиммунный гепатит	-	Геморрагический васкулит
-	Болезненность при пальпации живота	-	Тромбоэмболия вен	-	Геморрагический васкулит
-	Болезненность при пальпации живота	-	Нефролитиаз	-	Аппендицит
-	Напряжение мышц живота при пальпации (особенно в правой подвздошной области)	-	Панкреатит	-	Анальные трещины
				-	Полипы кишечника
				-	Геморрой
-	Тенезмы			-	Инвагинация
-	Задержка развития			-	Дивертикул Меккеля
-	Перианальные фистулы, трещины, абсцессы			-	Иммунодефициты
				-	Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта
				-	Туберкулез кишечника
				-	Неблагоприятные реакции на лекарственные средства

Первичные иммунодефицитные состояния чаще всего дебютируют у детей младше 2 лет, следует обратить внимание на следующие признаки:

- Семейный анамнез первичного иммунодефицита;

- Родители или > 2 кровных родственников в семье с ранним началом ВЗК;

- "Младенческий" (< 2 лет) ВЗК;

- Тяжелое, рефрактерное к лечению ВЗК, в особенности с перианальным/ректовагинальным вовлечением/абсцессами;

- Рецидивирующие инфекции (легочные инфекции, кожные абсцессы) при отсутствии иммуносупрессивной терапии;

- Нейтропения, тромбоцитопения, абнормальный иммунный статус (уровень Ig) при отсутствии иммуносупрессивной терапии;

- Дистрофия ногтей и заболевания волос (trichorrhexis nodosa);

- Заболевания кожи (врожденная экзема, альбинизм) [46].

2.5.2. Консультации специалистов 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения