Срок действия документа ограничен 31 декабря 2026 года включительно.
Приказ Росалкогольрегулирования от 12.07.2021 N 246 (ред. от 29.10.2021) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по пломбированию автоматических...

Приложение N 3. Акт пломбирования (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного рынка

государственной услуги по пломбированию

автоматических средств измерения и учета

концентрации и объема безводного спирта

в готовой продукции, объема готовой

продукции, оборудования для учета

объема перевозок этилового спирта

и нефасованной спиртосодержащей

продукции с содержанием этилового

спирта более 25 процентов объема

готовой продукции и специальных

технических средств регистрации

в автоматическом режиме движения,

утвержденному приказом

Росалкогольрегулирования

от 12 июля 2021 г. N 246

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Акт пломбирования N ______

"__" __________ 20__ г.

На основании приказа о пломбировании от ________ N ______

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

в организации ____________________________________________________________,

(полное наименование организации)

в присутствии _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

организации или его уполномоченного представителя)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных(ого) лиц(а)

___________________________________________________________________________

территориального органа Росалкогольрегулирования, должность)

произведено _______________________________________________________________

(дата, время, продолжительность и место проведения осмотра)

1. Произведен осмотр целостности нанесенных пломб и (или)

голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей

(голографических наклеек), использованных при опломбировании

(опечатывании) ___________________________________________________________,

(полное наименование организации, ИНН/КПП, местонахождение)

которым установлено, что нарушена (не нарушена) целостность пломб и (или)

голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей

(голографических наклеек), нанесенных на средства измерения.

Установлен (не установлен) факт эксплуатации основного технологического

оборудования при отсутствии или повреждении пломб и (или) голографических

наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек):

N п/п

Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства <*>

Марка

Серийный номер

Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и текстовое описание места установки

Текстовое описание повреждения <**>

Возражения:

2. Пломбирование:

N п/п

Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства <*>

Марка

Серийный номер

Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и текстовое описание места установки

"__" ________ 20__ г.

(должность специалиста)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

(дата)

"__" ________ 20__ г.

(должность представителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

(дата)

(сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с Актом руководителя организации или его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении осмотра, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи)

Акт составлен на ___ листах в двух экземплярах.

--------------------------------

Примечание:

<*> нужное подчеркнуть;

<**> при подтверждении целостности пломб и (или) голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) в строках указанной графы указывается "отсутствие или повреждений не установлено".

Приложение N 2. Заявление о снятии пломб (Форма) Приложение N 4. Акт об отказе в пломбировании (Рекомендуемый образец)