Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по пломбированию автоматических средств измерения и учета концентрации и объема безводного спирта в готовой продукции, объема готовой продукции, оборудования для учета объема перевозок этилового спирта и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
и специальных технических средств регистрации
в автоматическом режиме движения, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 июля 2021 г. № 246
Рекомендуемый образец
Акт пломбирования №		

«		»		20		г.	

На основании приказа о пломбировании от		№		

(наименование территориального органа)
в организации  	,
(полное наименование организации)
в присутствии  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя организации или его уполномоченного представителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных(ого) лиц(а) территориального органа Росалкогольрегулирования, должность)

произведено  
(дата, время, продолжительность и место проведения осмотра)
1. Произведен осмотр целостности нанесенных пломб и (или)
голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей
(голографических наклеек), использованных при опломбировании (опечатывании)
	,
(полное наименование организации, ИНН/КПП, местонахождение)
которым установлено, что нарушена (не нарушена) целостность пломб и (или) голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек), нанесенных на средства измерения.
Установлен (не установлен) факт эксплуатации основного технологического оборудования при отсутствии или повреждении пломб и (или) голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек):
№
п/п	Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок,
специальные технические средства *	
	Марка	Серийный
номер	Описание оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек)
и текстовое описание
места установки	Текстовое описание
повреждения **	

Возражения:

2. Пломбирование:
№
п/п	Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок,
специальные технические средства *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и текстовое описание
места установки	

					«		»		20		г.	
(должность специалиста)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		(подпись)		(дата)		

					«		»		20		г.	
(должность
представителя организации)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		(подпись)		(дата)		

(сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с Актом руководителя организации или его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении осмотра, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи)
Акт составлен на		листах в двух экземплярах.	
Примечание:
* нужное подчеркнуть;
** при подтверждении целостности пломб и (или) голографических наклеек, оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек) в строках указанной графы указывается «отсутствие или повреждений не установлено».