Приложение N 1. Заявление о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО)

УЧЕТА И ВНЕСЕНИИ УТОЧНЕНИЙ (ДОПОЛНЕНИЙ) В ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

почтовый адрес застрахованного лица для направления информации

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________,

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

почтовый адрес представителя для направления информации территориального

органа Пенсионного фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________,

3. Сведения об умершем зарегистрированном лице, в отношении которого

необходимы корректировка сведений индивидуального (персонифицированного)

учета и внесение уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________.

4. Прошу откорректировать сведения индивидуального

(персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в

индивидуальный лицевой счет в части пенсионных прав (сделать отметку в

соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):

4.1. сведений о периодах работы, иной деятельности, включаемых в

страховой стаж <*>:

с ______________ по _______________

__________________________________________________________________________,

(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при

наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) ________________,

ИНН (при наличии сведений) ___________,

место нахождения организации (при отсутствии сведений о регистрационном

номере в ПФР и ИНН) ______________________________________________________,

в отношении (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

┌──┐

│ │ периода работы,

└──┘

┌──┐

│ │ периода деятельности лица, самостоятельно обеспечивающего себя

└──┘ работой,

┌──┐

│ │ работы (иной деятельности) в условиях, дающих право на досрочное

└──┘ назначение страховой пенсии по старости,

┌──┐

│ │ работы (иной деятельности) в районах Крайнего Севера и

└──┘ приравненных к ним местностях,

┌──┐

│ │ работы (иной деятельности) на территориях, подвергшихся

└──┘ воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

┌──┐

│ │ работы (иной деятельности) в сельском хозяйстве, дающей право на

└──┘ повышение фиксированной выплаты к страховой пенсии,

┌──┐

│ │ работы (иной деятельности) за пределами Российской Федерации,

└──┘ засчитываемой в страховой стаж в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации или международными

договорами Российской Федерации, ________________________________,

(государство)

┌──┐

│ │ иное ____________________________________________________________;

└──┘ (указать)

4.2. сведений о периодах обучения <*> с __________ по __________;

--------------------------------

<*> Возможно внесение информации о нескольких организациях (лицах,

самостоятельно обеспечивающих себя работой) и нескольких периодах.

4.3. сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж в

соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2019, N 40, ст. 5488) (указать нужное):

а) период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней

службы, предусмотренной Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993

года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу,

службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного

исполнения Российской Федерации, и их семей" (Ведомости Совета народных

депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации,

1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020,

N 52, ст. 8577)

(за исключением военной службы по призыву) <**>

с _____________ по _________________,

б) период прохождения военной службы по призыву с ________ по ________,

в) период получения пособия по обязательному социальному страхованию в

период временной нетрудоспособности <**> с ________ по ________,

г) период ухода родителя за ребенком до достижения им возраста полутора

лет <**>:

Ребенок, за которым осуществлялся уход:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________,

дата рождения ____________________________,

государство (в случае регистрации рождения ребенка компетентным органом

иностранного государства) _________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____________.

Период ухода за ребенком с ________ по ________,

д) период получения пособия по безработице, период участия в

оплачиваемых общественных работах и период переезда или переселения по

направлению государственной службы занятости в другую местность для

трудоустройства <**>

с ____________ по _____________,

е) период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к

уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии

реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах

лишения свободы и ссылке

с____________ по _____________ <***>,

ж) период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I

группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет <**>:

Гражданин, за которым осуществлялся уход:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________,

дата рождения _____________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____________.

Период ухода с ____________ по _____________;

з) период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу

по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в

связи с отсутствием возможности трудоустройства <**>:

Военнослужащий:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________,

дата рождения _________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____________,

__________________________________________________________________________.

(ведомство)

Период проживания с ____________ по _____________.

и) период проживания за границей супругов работников, направленных в

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное) <**>:

┌──┐

│ │ дипломатические представительства и консульские учреждения

└──┘ Российской Федерации.

Работник, направленный в дипломатическое представительство, консульское

учреждение Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________,

дата рождения _______________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____________,

__________________________________________________________________________.

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения)

Период проживания с ____________ по _____________,

┌──┐

│ │ постоянные представительства Российской Федерации при международных

└──┘ организациях, торговые представительства Российской Федерации в

иностранных государствах, представительства федеральных органов

исполнительной власти, государственных органов при федеральных органах

исполнительной власти либо в качестве представителей этих органов за

рубежом, а также представительства государственных учреждений Российской

Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) за

границей, международные организации, перечень которых утверждается

Правительством Российской Федерации.

Период проживания с ____________ по _____________,

к) период, засчитываемый в страховой стаж в соответствии с Федеральным

законом от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ (Собрание законодательства

Российской Федерации, 1995, N 33, ст. 3349; 2021, N 1, ст. 54) "Об

оперативно-розыскной деятельности",

с ____________ по _____________ <**>,

л) период, в течение которого лица, необоснованно привлеченные к

уголовной ответственности и впоследствии реабилитированные, были временно

отстранены от должности (работы) в порядке, установленном

уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, с _________

по _____________ <**>,

м) период осуществления судьей полномочий в соответствии с Законом

Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в

Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов Российской

Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792;

Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 50, ст. 8071)

с ____________ по _____________ <**>,

--------------------------------

<**> Возможно внесение информации о нескольких периодах.

4.4. сведений о заработке (доходе) за периоды до 1 января 2002 года в

отношении заработка за периоды до регистрации гражданина в качестве

зарегистрированного лица <***>

за период с ____________ по _____________

в ________________________________________________________________________,

(наименование организации или фамилия, имя, отчество

(при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего

себя работой)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) _________________,

ИНН (при наличии сведений) __________,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии

сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН) ___________________________;

--------------------------------

<***> Возможно внесение информации о нескольких страхователях и

нескольких периодах.

5. Прошу в части сведений о трудовой деятельности (профессиональной

служебной деятельности) (далее - сведения о трудовой деятельности):

┌──┐

5.1. │ │ внести в индивидуальный лицевой счет сведения о трудовой

└──┘ деятельности за периоды до 1 января 2020 года, записи о

которых содержатся в трудовой книжке <1> (сделать отметку в квадрате при

наличии такого выбора);

5.2. откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного)

учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части

(указать нужное):

--------------------------------

<1> Часть 6.1 статьи 2 Федерального закона от 16 декабря 2019 г.

N 439-ФЗ "О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации в

части формирования сведений о трудовой деятельности в электронном виде".

а) сведений о трудовой деятельности за периоды с 1 января 2020 года

(статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N 51, ст.

7491) <****>:

с ____________ по _____________ у работодателя:

__________________________________________________________________________,

(наименование)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) ________________,

ИНН (при наличии сведений) ______________,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии

сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН) ___________________________;

б) сведений о трудовой деятельности за периоды до 1 января 2020 года,

записи о которых содержатся в трудовой книжке <****>:

с ____________ по _____________ у работодателя

__________________________________________________________________________.

(наименование работодателя)

--------------------------------

<****> Возможно внесение информации о нескольких работодателях и

нескольких периодах.

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌──┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└──┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌──┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└──┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметки в

соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина)

┌──┐

│ │ на адрес электронной почты

└──┘ __________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌──┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└──┘ гражданина (его представителя)

______________________________________________________________.

(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.