Лечение в послеоперационном периоде

- Всем пациентам рекомендуется проведение интенсивной послеоперационной терапии в условиях реанимационного отделения [18, 67, 73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Кишечная непроходимость запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, но в центре событий находится сама тонкая кишка, являясь первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Тяжелые гомеостатические нарушения и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения непроходимости, что является причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства объясняют необходимость лечения пациентов в условиях реанимационного отделения.

Госпитализация больного в хирургическое отделение возможна в исключительных случаях: при отсутствии органной недостаточности, признаков запущенной непроходимости (длительность заболевания до 12 часов, расширение диаметра тонкой кишки не более 3 см, зондовое отделяемое не более 500 мл), некроза кишки, выраженной сопутствующей патологией [18, 67, 73].

- Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений (использование растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, кровезаменителей и препараты плазмы крови, перфузионных растворов) [2, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендовано парентеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание) [73, 89].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована антибиотикотерапия противомикробными препаратами системного действия широкого спектра, введение которых продолжается до 7 - 9 суток послеоперационного периода [85, 86, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Антибиотикотерапия заключается в эмпирическом назначении противомикробных препаратов системного действия с последующей коррекцией в соответствии с результатами микробиологического посева. [100, 101].

- Всем пациентам с выраженной кишечной непроходимостью рекомендовано проведение энтеротерапии через установленное устройство зондирующее для подачи энтерального питания (назоинтестинальный двухпросветный зонд), с целью: детоксикации, раннего восстановления функции тонкой кишки и нутритивной поддержки. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и провести раннюю реабилитацию пациентов [2 - 5, 18, 65].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Основными этапами энтеротерапии являются: декомпрессия тонкой кишки, ее лаваж растворами влияющие на водно-электролитный баланс (со 2-х суток), введение сбалансированные питательные низколактозные (олигомерные, полимерные) смеси для энтерального питания [18, 67, 73].

Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с ОНКН является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий (клинический) анализ крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, пульсоксиметрия, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и контрольное УЗИ органов брюшной полости с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям [18].

Клиническим:

- появление активной перистальтики;

- появление стула, отхождение газов;

- снижение количества зондового отделяемого - до 400 мл/сут;

Данным ультразвукового исследования:

- появление перистальтических волн;

- уменьшение диаметра тонкой кишки до 20 - 25 мм;

- разрешение отека стенки тонкой кишки и уменьшение ее толщины до 3 мм;

При наличии стойкого пареза ЖКТ у пациентов, оперированных по поводу ОКН, наряду с энтеротерапией рекомендуется стимуляция двигательной функции ЖКТ (например, неостигмина метилсульфат** по 0,25 мг после операции и повторно каждые 4 - 6 часов в течение 3 - 4 дней, метоклопрамид** 10 - 20 мг 1 - 3 раза/сут). При неэффективности консервативной терапии пареза ЖКТ в течение 24 - 48 часов ставится вопрос о ревизии брюшной полости (лапароскопия, релапаротомия) в связи с возможным развитием внутрибрюшных осложнений