Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных

в результате предоставления государственной услуги

документах, реестре лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес юридического лица ___________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу внести исправление в документ, выданный в результате

предоставления государственной услуги по лицензированию производства

маркшейдерских работ, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или)

ошибки:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, содержащего опечатки

___________________________________________________________________________

и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)

Опечатка и (или) ошибка заключается в _____________________________________

___________________________________________________________________________

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги: